患者男，78歲，因突發上腹痛8h急診入院。患者8h前因服用“止疼片”后突然出現上腹部銳痛，無放散痛，無惡心、嘔吐。患者既往有“胃潰瘍”病史10年，未行系統治療，胃痛時服用“止疼片”后可緩解。入院查體：體溫38.8℃，心率110次/min，腹部平坦，上腹部壓痛明顯，反跳痛及肌緊張陽性，腸鳴音減弱。腹部CT及立位腹部X平片檢查提示膈下游離氣體。入院診斷為“消化道穿孔、腹膜炎”。急診行剖腹探查術。探查腹腔：吸出膿性滲液及消化液約800ml，于胃竇部前壁可見1個直徑約為0.5cm穿孔，未觸及腫物，考慮胃潰瘍所致穿孔的可能性大。用絲線間斷縫合穿孔后繼續探查，于十二指腸球部前壁可見另一個穿孔，直徑約0.5cm，穿孔處可見白色藥片（圖1）。取出藥片后應用不可吸收絲線分別間斷縫合，溫鹽水反復沖洗腹腔至沖洗液清亮，于右上腹留置引流管1枚經腹壁戳孔引出。術后給予患 者禁食水、持續胃腸減壓、抑酸、腸外營養等治療，選用碳青霉烯類藥物厄他培南抗感染（術后膿液培養結果厄他培南敏感，繼續應用至第7天）。患者術后第3天排氣后拔除胃管，口服亞甲藍未見引流管引出藍色液體，給予腸內營養支持。術后第7天行消化道造影，見消化道連續性良好，胃腸蠕動尚可，拔出引流管出院。
圖1術中圖片：兩處穿孔（箭頭所示），其中右側穿孔處可見白色未消化的藥片
討論
胃和十二指腸潰瘍同時發生穿孔在臨床上罕見。消化道一處發生穿孔后胃腸道液體流出，使之壓力減輕，一般不易發生第二處穿孔。本例術中在十二指腸穿孔處可見未消化的藥片，不除外藥片腐蝕、壓迫原有潰瘍病灶所致穿孔。若術中不仔細探查，該類患者很容易發生漏診和誤治，必將導致較嚴重的后果。手術可采用穿孔處絲線縫合，同時應用大網膜、肝圓韌帶等加固技術。如果考慮癌性穿孔或兩處穿孔距離較近，亦可酌情考慮胃大部分切除術，同時行BillothII式或Roux-en-Y吻合完成消化道重建。腹腔鏡下消化道穿孔修補術被大家廣泛接受，該術式術前需設計戳卡孔的位置，通過3～4個戳卡置入器械完成手術，具有創傷小、視野好等優勢。如果患者條件允許，可采用腹腔鏡下消化道穿孔修補術，術中對腔鏡下縫合技術要求較高，不建議應用常規的可吸收縫線，可選用血管縫合線完成鏡下縫合。本例患者因為年齡較大，故未采用該技術。對于腹腔感染較重的患者，需要常規行血液或膿液的細菌培養，根據結果調整抗生素的應用，在結果未出前可選用廣譜抗生素。通過對本例患者的診治，我們認為對消化道穿孔所致的彌漫性腹膜炎患者術中要仔細探查腹腔，即使消化道同時兩處穿孔較少見，但因其較高的病死率和誤診率更應該得到臨床醫師的重視。