一例脛骨不完全疲勞骨折延遲診斷致完全性疲勞骨折病例報告
臨床資料
患者，男，18歲，入伍新兵，正步訓練1周后出現右膝內側疼痛，并逐漸加重，于2016年10月12日在駐地醫院攝X線片未見異常，次日來我院。查體：跛行入診室，右脛骨近端內側壓痛，疼痛VAS評分5分，關節間隙無壓痛，初步考慮鵝足滑囊炎。給予口服止痛藥及外敷膏藥，建議酌情減少訓練強度。患者休息2d后疼痛緩解。恢復訓練后，疼痛再次出現并加重；夜間亦痛，需他人攙扶行走。5d后復診。
查體：右脛骨近端內外側均壓痛，內側重于外側，VAS評分達7分。考慮骨挫傷或疲勞骨折，給予MRI檢查(見圖1A)。MRI報告：脛骨近端大片T1WI低信號、T2WI高信號區，關節積液，考慮骨挫傷。接診醫師讀片亦無更多發現。建議停止訓練，全休2周。患者休息數日后疼痛減輕，嘗試獨立行走后疼痛再現。遂分別于11月1日及9日復診，末次就診VAS評分達8分。遂攝X線片復查，發現脛骨近端完全骨折，無移位，診斷完全性疲勞骨折(見圖1B)。給予長腿石膏托固定。
同日MRI復查，發現脛骨挫傷區較首次MRI檢查時縮小，但可見到清晰骨折線。對初次MRI檢查僅有骨挫傷的診斷產生疑問。再次閱讀初次MRI圖像，發現在部分矢狀面及冠狀面序列的T2WI相上可看到不完全骨折線(見圖1A)，但在T1WI相上被骨挫傷信號掩蓋，辨認困難。從而明確初次MRI檢查時已存在不完全性疲勞骨折。石膏固定后右小腿近端疼痛逐日減輕，4周后基本消失。拆除石膏后攝X線片復查，可見骨痂生長(見圖1C)。患者獨立行走無疼痛加重。
疲勞骨折如漏診，有形成明顯骨折并移位的風險；但早期X線片多呈陰性，需2～4周X線片才可顯出骨折線。MRI應用后，發現其最早可在出現疼痛癥狀1～2d便發現骨折線，因此被視為診斷疲勞骨折的金標準。2009年美國放射學學院建議在疼痛原因不明而X線片陰性時，首選MRI檢查。MRI能早期發現疲勞骨折，但骨折線不明顯時易被骨挫傷信號掩蓋而漏診。
討論
本例患者疼痛1周時X線檢查陰性，如為疲勞骨折，癥狀2周時X線片有可能仍為陰性，而MRI能早期發現骨挫傷及疲勞骨折。可惜初次MRI檢查圖像注意力被骨挫傷信號吸引，加之影像報告未提及疲勞骨折，漏診了不完全性疲勞骨折，教訓深刻。本例提示，MRI發現骨挫傷時，要仔細閱讀每個掃描平面圖像，明確有無疲勞骨折存在。