癌癥晚期難治性疼痛、譫妄和重度生存痛苦等頑固性癥狀使患者痛苦不堪，阿片類鎮痛藥物和常規的臨床干預仍難以使癥狀緩解。本例應用高劑量的嗎啡和氯胺酮鎮痛、聯合咪達唑侖等實施姑息性鎮靜（palliative sedation therapy）獲得優良的痛苦改善，現報道如下。
病歷介紹
患者，男性，51歲，因反復腰背部伴上腹部疼痛8個多月，加劇伴譫妄、躁動不安、自殺觀念1周入院。入院前8個多月，因腰背和上腹部疼痛，對癥治療無效。其后CT檢查示：胰頭約4.0 cm大小占位，腹腔多數淋巴結轉移，T10~L3溶骨性破壞和轉移。曾行γ刀治療、腹腔神經叢毀損術、經皮腹腔腫瘤植入放射性粒子、芬太尼透皮貼劑、動脈灌注“健擇、奧沙利鉑、表阿霉素”等藥物治療，但上腹部和腰背疼痛呈進行性加劇。
入院診斷：胰頭癌伴腹腔和脊柱多部位轉移，重度癌痛綜合癥，重度譫妄伴激越性躁動不安，頑固性生存痛苦綜合征。人院后對癥和營養支持，鎮痛治療給予芬太尼透皮貼劑（transdermal fentanyl patch）2.5 mg×2貼=5 mg/72h貼皮；安置鎮痛泵用藥含鹽酸嗎啡注射液">鹽酸嗎啡注射液（morphine hydrochloride injection）60 mg與氟哌啶醇（haloperid01）5 mg，并加丁溴酸東莨菪堿（hyoscinebutylbromide）60 mg連續皮下輸注（continuous sub—cutaneous infusion，CSCI）/24h；輔助鎮痛用阿普唑侖（alprazolam）0.4 mg，每晚口服。
盡管上述處理，患者仍然疼痛、躁動不安，需要頻繁交替注射鹽酸嗎啡、地西泮（diazepam）、丁溴酸東莨菪堿、氟哌啶醇等藥物。遂逐漸上調芬太尼透皮貼劑至2.5 mg×4=10 mg/72h，鹽酸嗎啡注射液210 mg與氟哌啶醇15 mg，并加丁溴酸東莨菪堿320 mg CSCI/24h，見圖1。
入院24 d后癥狀進一步加重，經評估診斷為難治性疼痛伴譫妄。考慮到患者極度消瘦，藥物經皮下彌散和吸收較差；將先前CSCI途徑改成連續靜脈輸注（continuous intravenous infusion，CIVI），分別在3個微泵中應用如下藥物：鹽酸嗎啡注射液125 mg與氟哌啶醇15 mg CIVI/24h；鹽酸咪達唑侖（midazolamhydrochloride）25 mg CIVI/24 h；鹽酸氯胺酮（ketamine hydrochloride）50 mg CIVI/24h，見圖1。
圖l鎮痛與姑息性鎮靜用藥分布圖，于入院后第24日開始應用瞇達唑侖，第35日姑息性鎮靜，疼痛評分入院時VAS為10，其后控制在≤2。
經上述處理后，患者變得稍有安靜，但疼痛無明顯緩解，整體狀況13趨惡化。因患者無法忍受痛苦，試圖自殺。鑒于此，經醫療小組集體討論，并與患者和家屬知情同意，決定于入院35 d時啟用正式姑息性鎮靜治療，以緩解患者的頑固性疼痛、激越性譫妄和重度生存痛苦，增加咪達唑侖170 mg CIVI/24h，先前的治療維持不變。
其后10 d，患者的病情日漸加重惡化，仍然躁動不安，腹部脹痛呈陣發性加劇伴呃逆、不能再進食，間斷入睡和躁動不安交替出現；能簡單回答問題，疼痛VAS評分為10。為減少患者痛苦，逐漸增加各種藥物劑量：咪達唑侖310 mg CIVI/24h，鹽酸嗎啡注射液220 mg CIVI/24h，鹽酸氯胺酮300 mg CIVI/24h，氯丙嗪（Chlorpromazine）175mg CIVI/24h。繼之，查見患者極度衰竭，疼痛和痛苦萬分，經不斷調整治療方案，仍有陣發性劇痛難忍，預期將瀕死。
經再次討論停止應用所有口服藥物，調整鎮痛和鎮靜治療用藥，改為芬太尼透皮貼劑2.5 mg×6貼=15 mg/72h；一號泵針對感受傷害性頑固性疼痛/內臟疼痛，改為鹽酸嗎啡注射液86—373mgCIVI/24h；二號泵針對激越性譫妄、頑固疼痛和難治性生存痛苦，采用間隙淺度姑息性鎮靜治療，改為咪達唑侖610~633 mg CIVI/24h，見圖2；三號泵針對神經病理性疼痛和骨痛，改為鹽酸氯胺酮400 mg CIVI/24h；四號泵針對重度激越性躁動不安和精神癥狀，改為氯丙嗪300 mg與異丙嗪（promethazine）50 mg CIVI/24 h；于姑息性鎮靜后第52日將咪達唑侖更換為地西泮（diazepam）440～400 mg CIVI/24，見圖2。
圖2鎮痛與姑息性鎮靜用藥分布圖，于鎮靜后第52日因咪達唑侖缺藥，更換為地西泮替代，疼痛評分入院一直控制在VAS≤2。
經上述鎮靜鎮痛和控制精神癥狀等治療，患者疼痛得以控制，變得安靜和有尊嚴，因全身系統性衰竭于姑息性鎮靜治療后114日死亡。
討論
本例胰頭癌伴腹腔和脊柱轉移，已屬疾病的晚期，生命有限患者，雖經多種常規的治療，結果證明均是無效和徒勞的。當癌癥晚期患者對抗癌治療不再有反應時，宜盡早提供控制癥狀為主的姑息治療。故當疾病變得不可逆轉時，緩解痛苦，維護尊嚴是對生命有限患者臨床服務的核心目標。該患者發病便以腰背和上腹部疼痛，呈進行性加重，伴激越性躁動不安，自殺觀念和企圖等生存痛苦為特征。
入院針對患者的上述頑固性癥狀，進行了一系列的鎮痛、鎮靜和抗譫妄，控制躁動不安等的干預，以及心理輔導，使痛苦得以改善并維護了患者的尊嚴。治療全過程所應用的阿片類藥物相當于口服嗎啡等效劑量范圍的240～1 480 mg/24h；盡管高劑量和長時間地應用阿片類藥物，并未引起呼吸抑制和影響生存期，這一點和Alonso-Babarro等與Fabiola等的臨床實踐報道相一致。
由于難治性疼痛、激越性譫妄、呼吸困難和重度生存痛苦等頑固性癥狀均可以引起患者無法忍受的痛苦，Donker等認為當其存在多于上述一個“頑固性”的癥狀時就被認定為具備姑息性鎮靜治療的指證，姑息性鎮靜治療的目的是緩解痛苦而不是縮短生存期吲。因此，難治性的癌痛應用阿片類藥物效果欠佳時，可以聯合應用姑息性鎮靜治療。咪達唑侖具有短半衰期、腸道外給予、鎮靜、抗焦慮、抗癲癇和肌肉松弛的特性，對緩解疼痛具有輔助治療的作用。因此，De Graeff等與李金祥等均認為咪達唑侖應選作姑息性鎮靜治療的一線藥物。
患者具有軀體和生存的雙重頑固性疼痛與痛苦，應用高劑量嗎啡373 mg經靜脈給予疼痛緩解不明顯，屬于難治性疼痛；由于存在神經病理性疼痛的可能性，故應聯合應用氯胺酮緩解軀體的混合性疼痛。臨床實踐證明，有必要將疼和痛分開評估和處理，本例具有軀體的疼，也有生存的痛。高劑量的嗎啡和氯胺酮等藥物控制軀體的疼；而咪達唑侖等苯二氮卓類和氯丙嗪等能夠有效緩解患者的生存痛。
本例所采用的高劑量的阿片類（相當于口服嗎啡1 480 mg/24h）和一、二類精神藥品（氯胺酮400 mgCIVI/24h，咪達唑侖633 mg CIVI/24h）的聯合應用有效和安全，國內至今尚無報道；姑息性鎮靜治療也極少有人涉足，本例的經驗值得吸取。