1 病例介紹
患者男，16歲。因工作時不慎被高壓電線（約1萬伏）掛住頸部，導致電擊傷伴意識不清，全身躁動3h入院。查體：T36.2℃，P82次/min，R22次/min，BP165/86mmHg（1mmHg＝0.133kPa），頸部腫脹，雙肺及心臟未見異常，神經系統無法檢查，燒傷創面約占體表面積的15%，右側耳垂下方至左側胸鎖乳突肌內側可見一3 cm×10 cm弧形條索狀焦痂，肌肉外露，周圍組織腫脹明顯；右大腿內側可見一2 cm×3 cm缺損創面，脂肪暴露，有少量滲血；左上肢、雙下肢及會陰部均有電流出口，可見大小不等電弧斑，基底形成白色焦痂，滲出少。
入院診斷：①高壓電擊傷；②15%Ⅱ～Ⅲ°頸部、左上肢、雙下肢及會陰電燒傷；③創傷性休克。
患者入院后立即給予抗休克補液、吸氧、抗感染等急救治療，創面清創后包扎。傷后第6天在全身麻醉下行頸部創面擴創異體皮覆蓋術，術中探查發現頸部部分頸闊肌壞死，形成11 cm×4 cm條索狀缺損；術后頸部換藥清除壞死組織，保護電燒傷創面間生態組織。
于傷后第26天左上肢及雙下肢創面完全封閉。傷后第28天在全身麻醉下行頸部擴創、胸大肌皮瓣修復術。術中去除壞死組織后致使喉結及部分氣管軟骨外露，設計15 cm×7 cm，蒂寬5 cm皮瓣完全覆蓋于缺損創面，傷后60d患者創面全部愈合出院。
患者出院時頸部活動良好，轉移皮瓣局部較周圍皮膚飽滿，于傷后150d來院行頸部胸大肌皮瓣修薄術。隨訪3個月，患者可從事體力勞動。
2 討 論
本例患者屬高壓電擊傷，以Ⅲ°創面為主，患者頸部血管、神經及肌肉組織損傷嚴重，周圍組織腫脹明顯，多次清除創面壞死組織，待壞死組織清除干凈后頸部缺損較大，致使喉結及部分氣管軟骨外露，無法直接拉攏縫合。切取胸大肌皮瓣，以胸肩峰動脈的肌支為蒂，從右側胸前皮下隧道上提將肌皮瓣縫合于組織缺損區，術后避免壓迫其蒂部，以防肌皮瓣壞死，既能用皮瓣的蒂部保護頸部的大血管，又能修復缺損創面，供瓣區直接拉攏縫合，術后14d縫合口拆線，皮瓣愈合良好。
胸大肌皮瓣具有以下優點：①保證肌肉血供的血管蒂較長，旋轉度大；②肩峰動脈解剖位置恒定、管徑粗，血液供應充足，皮瓣血運安全可靠，壞死較少，抗感染力強；③由于皮瓣移植帶部分肌肉、脂肪等組織，移植后的皮瓣不會攣縮畸形；④取瓣面積大；⑤供區可直接拉攏縫合；⑥該肌皮瓣可翻轉180°，滿足不同創面需要，還可與其他皮瓣、皮片對合，同時修復皮膚和粘膜雙重缺損。
其主要經驗：①高壓電擊傷往往損傷嚴重，肌肉夾心性壞死，宜早期切除壞死組織，盡量保留間生態組織，以帶蒂或游離皮瓣移植修復創面；②在制取皮瓣時，動作要輕柔，不要擠壓捻搓皮瓣；③轉移皮瓣時，扭轉不能＞180°，蒂部彎曲不要成銳角，皮下隧道要寬大，防止血管蒂受壓；④術后避免壓迫其蒂部，以防肌皮瓣缺血壞死；⑤術后應用改善血液循環藥物，嚴密觀察皮瓣的顏色、溫度及腫脹度，發現異常及時處理。
綜上所述，本例患者采取胸大肌皮瓣，既修復了外露氣管，保證氣道的通暢，又改善了頸部的外觀和功能。在整個治療過程中，除防治感染外，還需注重營養支持、免疫調節及改善微循環等治療，以有效避免急性腎功能不全、繼發性出血及血栓形成等并發癥的發生。