病例簡介
男，56歲，左腕部腫物切除術后復發2年。體格檢查：左手手指屈曲活動受限，以小指及無名指為重并伴有尺側麻木感。既往4年無明顯誘因左腕掌側曾出現無痛性包塊并行左腕部腫物探查切除術，術后病理標本考慮結核并給予抗結核藥物治療。
患者術前一般狀態良好，無明顯疼痛，此次術前影像學表現見圖1A~D。患者在臂叢阻滯麻醉下行左腕部腫物術后復發探查切除活檢術，術中見左腕部屈指肌腱包裹，與肌腱組織輕度粘連，正中神經及尺神經受壓，無名指及小指肌腱浸潤破壞。部分腫物為囊性病變，內部為白色顆粒狀物質，可見部分滑液（圖1E）。病理鏡下囊壁組織可見多核巨細胞及干酪樣壞死（圖1F），米粒體切片鏡下見軟組織肉芽腫性炎，大量纖維樣變性及壞死（圖1G）。補做抗酸染色（－），PAS染色（－），TB-DNA檢測（+），結核分枝桿菌擴增熒光檢測（+）。病理診斷：結核。術后給予抗結核藥物治療，隨訪至2016年12月，未見復發。
討論
腕關節腱鞘滑膜結核臨床非常少見，好發于中青年，以40~49歲多見，男性發病率略高于女性。發病機制多數認為由結核桿菌經血行播散或局部結核灶直接侵入腱鞘滑膜所致，亦有研究認為與外傷及與牛等動物接觸有關。腱鞘因結核肉芽組織浸潤而肥厚，鞘內含有淡黃色滲出液及白色米粒體。米粒體于1895年由Riese在關節結核中首次描述，目前對其形成過程仍存在爭議，可能是滑膜炎癥、增生以及蛻變的產物，這些脫落的滑膜在滑液中被纖維蛋白包裹形成米粒體。
也有研究認為米粒小體形成的早期與滑液無關，而是一種新形成的物質并導致纖連蛋白或纖維蛋白在其周圍聚集，大部分米粒體表面光滑，直徑通常為2~7mm，由纖維蛋白、網狀蛋白及膠原等組成，更常見于類風濕性關節炎及類風濕性滑囊炎，主要靠顯微鏡來識別。米粒體在X線片上不顯影，其診斷主要依靠MRI，典型的MRI表現為多發米粒樣T2WI低信號影，散布于高信號積液背景下呈“芝麻樣”改變。但應與滑膜骨軟骨瘤病相鑒別。
滑膜骨軟骨瘤病的游離體由透明軟骨組成，而米粒體主要由纖維蛋白組成，兩者在MRI上顯示不同信號。滑膜骨軟骨瘤病中結節的MRI主要表現分為5型，I型：與骨骼肌相比呈均勻的長T1長T2信號；II型：在所有脈沖序列呈均勻低信號；III型：低信號的結節中心為高信號；IV型：與III型相似，但在高信號區內有散在低信號；V型：黃骨髓信號。
本例患者形成的米粒體與滑膜骨軟骨瘤病中的II型極易混淆，但滑膜骨軟骨瘤病中的II型病理切片顯示為軟骨結節及周圍結締組織，且可以對鄰近骨造成壓迫性骨吸收破壞。以此可與米粒體進行鑒別。腕關節腱鞘滑膜結核發病率低，易誤診，尤其發生在腕關節的結核更是少見。如有患者腕部腫脹，而全身癥狀不明顯時應及時行MRI檢查。MRI特征性的T2WI“米粒體”出現，會大大提高本病的診斷率，為臨床早期診斷、早期治療提供可靠的臨床依據。