一例腰-硬聯合麻醉下行剖宮產術并發一過性失語病例分析
患者，女，28歲，孕33+4周，間斷下腹疼痛1d，擬在腰一硬聯合麻醉下行剖宮產術。既往體健，無藥物過敏史，無精神疾病史，無先兆子癇和癲癇病史，無失語病史，7年前曾在腰一硬聯合麻醉下行剖宮產術。
術前檢查：體溫36.6℃，體重83kg，心肺肝腎功能及神經系統檢查均無異常，血尿常規及出凝血時間均正常。
入室平臥，建立靜脈通路，常規監測無創BP、ECG、SpO2，面罩吸氧5L/min，HR90次/分，BP150/90mmHg，RR20次/分，SpO299%。患者取右側臥位，經L2~3行硬膜外穿刺，當針尖位于硬膜外腔后，置入20G腰麻針，腦脊液流出通暢，給予重比重液0.5%布比卡因（0.75%布比卡因2ml+10%葡萄糖注射液1m1）1.7ml，然后置硬膜外導管，頭端留置3 cm，回抽無腦脊液及血液，平臥后左傾手術臺測平面達T10，然后調手術臺稍頭低腳高，3min后測平面達T8后調平手術臺，手術開始，5min后產下一健康女嬰。
蛛網膜下腔阻滯生效50min后，患者自述刀口處輕微疼痛，硬膜外管回抽元血，給予2%利多卡因3ml試驗劑量。5min后無腰麻現象，硬膜外管回抽無血，注入0.5%羅哌卡因6ml。10min后患者自述刀口仍有疼痛，硬膜外管回抽無血，注入0.5%羅哌卡因4ml。10min后患者又述刀口疼痛，靜脈給予咪達唑侖2mg，芬太尼0.1mg，泵注丙泊酚2～4mg·kg-1·h-1，術中生命體征平穩，開始縫皮時停止泵注丙泊酚，術中出血量100ml。
術畢30min患者仍處于熟睡狀態，呼之無任何反應。10min后患者清醒，詢問有無不適時患者只是搖頭不能發音，但語言理解能力正常，握拳有力，雙上肢運動自如，雙下肢不能活動，無痛覺，無心慌氣短，無胸悶，查麻醉平面達氐，表隋自如，瞳孔等大等圓，對光反應靈敏，無斜視及其他顱神經受壓表現，患者合作。測麻醉平面無異常，拔出硬膜外導管。術畢60min患者只能清晰說出一個字，繼續觀察10min，患者能清晰說出兩個字，返回病房3h后患者仍然只能清晰說出兩個字。神經系統檢查無異常，顱神經功能檢查正常，無感覺運動異常。頭顱CT和MRI檢查正常，多普勒超聲檢查無深靜脈血栓形成，頸動脈多普勒、腦電圖和超聲心動圖均正常。
次日清晨隨訪患者與家屬交流得知返回病房9h后患者失語現象消失。此后患者意識清楚，生命體征平穩，1周后出院。隨訪3個月，患者無任何并發癥。
討論
硬膜外麻醉期間失語可能是麻醉藥迅速進入血液循環引起的全身毒性反應。本例患者兩次分別注入0.5%羅哌卡因6ml和4ml且間隔時間短，注藥前回抽無血液回流，但由于是二次剖宮產有過硬膜外穿刺史，也不排除患者硬膜外間隙粘連或鈣化，在行硬膜外置管過程中有可能刺破血管，注藥時即無阻力，而回吸時由于壓力（負壓）關系，導管前端缺口可能緊貼血管壁，故回抽無血液。當注入局麻藥后，即反復出現本例前述癥狀。
硬膜外腔內有豐富的靜脈叢，對局麻藥的吸收很快，有部分藥物進入血中，從硬膜外腔靜脈迅速進入顱內。而敏感的大腦皮質的語言運動區受到抑制，表現為運動性失語。但由于尚未達到中毒閾值。故對呼吸、循環無影響，可能隨著藥物迅速吸收、排泄與消除，以及及時供氧，改善腦細胞代謝，藥物的作用消失，故患者失語僅為一過性，未出現嚴重的中毒反應及語言表達能力的喪失。椎管內麻醉可能引起低血壓和缺氧，短暫性腦缺血，通常持續幾分鐘。然而此患者沒有任何低血壓和缺氧的癥狀，多普勒超聲和頸動脈超聲顯示無任何動靜脈栓塞。對此患者進行3個月的隨訪，無異常情況。此患者短暫性失語的發生與神經系統事件無關。
術后與患者家屬交流得知家族一直都是重男輕女，由于第一胎是女孩，不知道第二胎的性別，患者懷孕期問偶爾處在焦慮狀態。腰硬聯合麻醉并發一過性失語雖然罕見，但引起失語的原因卻有很多，出現這種情況時應對患者進行全面的體格檢查和神經系統的檢查，迅速進行鑒別診斷和及時處理。因此，我們體會到：（1）選擇經驗豐富和技術熟練的麻醉醫師進行操作；（2）在腰硬聯合麻醉過程中要經常檢測麻醉平面，硬膜外追加藥量時要先給予試驗劑量；（3）加強術中監測，注意生命體征變化，及時發現問題，及時處理；（4）對于有過二次剖宮產手術史的患者，減少腰硬聯合麻醉的應用，宜采用單純腰麻復合靜脈麻醉。