患兒男，12歲，2012年7月30 日因高壓電擊傷并從高空墜落，傷后7 h入院。入院時檢查示脈搏132次/min，呼吸32次/min，煩躁不安，反復訴口渴、腹脹，腸鳴音弱，血尿。全身可見約23%TBSA燒傷創面，分布于左胸背部、左腰腹部、左臀部、右腕屈尺側、左足拇趾、右下肢。20%TBSA的創面呈褐色質硬焦痂，其中左腹部約20 cm×8 cm面積的腹壁洞穿，見腸管外露。右下肢短縮約2 cm，右大腿中下段反常活動，右小腿脛骨外露，左足拇趾末端缺失伴骨外露。
X線片檢查提示：右股骨中段骨折并重疊畸形，左足舟狀骨撕脫骨折。
入院診斷：（1）電擊傷總面積23%，其中深Ⅱ度3%TBSA、m度15%TBSA、IV度5%TBSA。（2）低血容量性休克。（3）腸管外露。（4）右股骨骨折。（5）左足舟狀骨撕脫骨折。
入院后立即堿化尿液、抗休克，同時由左側腹直肌切口行剖腹探查。術中見腹腔內有少量糞渣，結腸脾曲及降結腸蒼白、腸管僵硬、見約5 cm裂口，左側側腹膜見約15 cm裂口與外界相通。切除壞死穿孔腸管，閉合遠端腸管，近端腸管于右側腹壁造口，反復沖洗腹腔后留置引流管。清除壞死腹膜，潛行分離后縫合腹膜封閉腹腔。隨后擴創，清除左側腹壁及胸背部壞死組織，左側腹外斜肌肌瓣旋轉覆蓋左側腹壁腹膜外露區域。
將攜帶引流管、沖洗管的泡沫敷料（武漢德骼拜爾外科植入物有限公司）縫合于左側胸腹壁創面，外貼英國施樂輝醫用材料有限公司生產的半透膜（覆蓋左側腹直肌切口）封閉后接中心負壓（-60～-50 kPa）持續引流，每日間斷經沖洗管滴入生理鹽水防止堵管。
術后繼續行抗休克、保護內臟、抗感染、營養支持等治療。負壓吸引早期出現麻痹性腸梗阻，患兒持續腹脹、反復惡心、嘔吐，經對癥處理3 d后緩解。早期引流量超過600 mL/d，后續逐漸減少并轉清。術后7 d行右下肢、左足、右腕部清創，見右小腿肌肉壞死，行右股骨骨折平面離斷，左足拇趾截趾，并用自體中厚皮及皮瓣封閉創面。
傷后15 d，去除負壓封閉材料后見左腹壁絕大部分創面肉芽形成良好，中心區域約5 cm×3 cm腹外斜肌肌瓣壞死，清創后旋轉左側腰大肌肌瓣封閉缺損，更換負壓封閉材料繼續同前行VSD治療。
傷后35 d去除負壓封閉材料，行自體頭皮移植封閉殘余創面。傷后49 d創面愈合，患兒出院。出院6個月后，患兒再次入院行有腹部造口還納結腸端端吻合術。距首次出院8個月后隨訪，左側胸腹壁愈合良好。見圖1。
討論
目前對電擊傷創面多采用早期清創皮瓣修復，但往往早期清創時壞死組織與活組織的界限不易區分，很難將毀損或壞死的組織尤其是肌肉組織清除干凈，處于間生態的組織還可能發生“漸進性”壞死。
該病例需修復創面面積大，腹腔內臟器有待進一步臨床觀察評估，首次手術時患兒尚處于休克期生命體征不平穩，同時腹部留有腸道造瘺口。上述因素制約了I期應用皮瓣修復腹部創面。自20世紀90年代德國Ulm大學附屬創傷外科醫院的Wim Fleischmann博士創立VSD技術以來，經過20余年的發展，VSD技術在外科領域已得到廣泛應用。根據文獻報道VSD可有效保留間生態組織，能明顯減少感染創面細菌數量，刺激血管增生、改善血液循環，促進細胞和肉芽組織生長，加速創面愈合。
通過本例患兒的應用，筆者觀察到VSD技術有以下優點：（1）引流效果好。采用持續負壓吸引結合粗管多孔以及泡沫材料等裝置，避免了管道堵塞以及引流管側孔封堵。本病例去除VSD材料后旋轉肌肉組織瓣雖有壞死，但無壞死組織積聚，創面無感染擴大。VSD材料通過管道直接連接氣封瓶及中心負壓，不受引流量限制：沖洗管和引流管既可避免堵管也可間斷用空氣沖管，解決厭氧菌感染問題。（2）減少對患者的不良刺激。因VSD治療區無需換藥，減少了對患者的翻動及疼痛刺激，有利于平穩度過休克期。（3）更好封閉隔離創面：因患者有腹部結腸造瘺口，大便污染創面的機會明顯增加，VSD材料以及半透膜的應用使創面完全隔離，避免受到大便以及外界因素的污染，同時減少了護理工作量。（4）VSD技術加游離植皮，與單純皮瓣修復相比，減輕了手術創傷，縮小了術后瘢痕及畸形面積。（5）減輕腹壁張力。本例患者VSD置入術后早期出現麻痹性腸梗阻，但由于泡沫敷料、半透膜及持續負壓吸引作用臨時重構了腹壁完整性，腹壁創口沒有因腹脹、嘔吐而裂開。
應用VSD的不足之處：（1）負壓引流連接管限制了患者活動的范同；（2）管道之間的連接頭內徑相對較小，有堵塞可能，需多觀察并及時沖洗管道；（3）費用較高。