患者女，48歲，右下腹“蠶豆”大小腫塊2年，無明顯變化。1周前體格檢查，右下腹皮下可觸及大小約2.0 cm×2.0 cm的結節，邊界清，質硬，移動度尚可，無觸痛。
B超檢查示：右下腹實質性腫塊，考慮惡性可能。為進一步明確結節性質和全身情況，行18F-FDG（由上海原子科興藥業有限公司提供，放化純>95%）全身PET/CT（德國Siemens公司Biograph 64 True Point型）檢查（圖1）示：右腹壁皮下見一結節，最大橫斷面約1.7 cm×1.5 cm，邊緣欠光滑，密度尚均勻，CT值8 ~56 HU，18F-FDG輕度攝取，SUVmax1.7；結節鄰近皮膚增厚，周圍脂肪組織未見異常；全身其他部位未見惡性占位征象，全身淋巴結無腫大和代謝增高，故考慮為良性病變。于外科行腫塊切除，腫塊大小約3.5 cm×2.0 cm×2.0 cm，切面見一灰白結節，邊界不清，質硬，直徑約1.5 cm，位于皮下0.5 cm。
圖1腹壁皮下顆粒細胞瘤患者（女，48歲）18F-FDG PET/CT顯像圖。1a．CT平掃示結節密度均勻，邊界欠光滑，鄰近皮膚增厚(箭頭示)；1b．PET圖像示結節輕度代謝增高（箭頭示）；1c．PET/CT融合圖像，箭頭示病灶；1d．全身MIP圖像，其他臟器未見異常高代謝灶。
病理檢查（圖2a）：腫塊內見嗜酸性細胞呈巢狀浸潤生長，無包膜，邊界尚清，胞質豐富，充滿中性顆粒，核圓形，染色質淡，核分裂象罕見，診斷為右腹壁腫塊顆粒細胞瘤。免疫組織化學染色：嗜酸性細胞胞質S-100蛋白（+）（圖2b），鈣結合蛋白（+），神經元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）（+），CD68（+），蛋白基因產物9.5（protein gene product 9.5，PGP9.5）（+），抑制素（+），突觸素（+/-），細胞角蛋白AEl/AE3（-）。
圖2該患者病理及免疫組織化學檢查圖。2a．HE染色（×400）見大量嗜酸性細胞；2b．S-100蛋白免疫組織化學染色（×100）示嗜酸性細胞胞質呈陽性表現
討論
顆粒細胞瘤是極為少見的軟組織腫瘤，可能起源于原始神經外胚層細胞?，生長緩慢，大多數為良性腫瘤，約1%～3%為惡性。其可發生于任何年齡，但多見于40—60歲女性，男女比例約為1：2。40%一50%發生于頭頸部，發生于皮膚及皮下軟組織、乳腺和呼吸道的分別為30%、15%和10%，僅1%一8%發生于消化道。皮膚及皮下軟組織內顆粒細胞瘤生長緩慢，表面光滑，大多單發，一般無自覺癥狀，少數患者可有局部疼痛或壓痛。
該病主要靠組織病理學明確診斷。良性顆粒細胞瘤局部切除即可，復發多為切除不凈所致。惡性顆粒細胞瘤對放化療不敏感，手術時需擴大切除范圍。有關顆粒細胞瘤的報道多為個案，且較多關注臨床和病理表現，影像表現報道較少。周麗娜等總結了4例軟組織顆粒細胞瘤的影像學表現（CT和MRI各2例），認為軟組織顆粒細胞瘤CT平掃多表現為中等或略低于鄰近肌肉密度影，MRI平掃則表現為病灶邊緣環繞脂肪信號，病灶呈膨脹性生長，周圍組織主要為推壓改變。MRI的增強表現與文獻報道不盡一致，可能與瘤細胞的形態和排列密集程度等有關。Hoess等報道了1例左側乳腺小結節病例，超聲和乳腺MRI檢查均提示結節惡性可能，但PET顯像僅顯示輕度FDG攝取，SUVmax1.8，以SUV 2.5為良惡性的界值，判斷該結節為良性；手術切除標本冰凍切片的病理診斷結果為惡性導管細胞癌，但最終經石蠟切片病理診斷和免疫組織化學檢查證實為顆粒細胞瘤。
Hamada等報道1例軟組織顆粒細胞瘤PET/CT顯像，該病例左上肢漸進性腫脹，并可觸及約3 cm×3 cm的結節，FDG攝取增高，SUVmax2.35。本例患者18F-FDG PET/CT檢查所示結節密度尚均勻，FDG輕度攝取（SUVmax1.7），為良性表現，但結節邊緣欠光滑，B超提示有惡性可能。結合臨床，依據病變時間長、進展緩慢的特點，綜合考慮為良性病變，最終經病理診斷為右腹壁腫塊顆粒細胞瘤。
臨床上該病需與以下病變鑒別：（1）炎性結節：臨床上多有紅、腫、熱、痛反應，FDG攝取增高較顯著，周圍脂肪組織中會有密度增高的反應性改變；（2）脂肪瘤：在CT上能測得脂肪密度，FDG攝取多正常；（3）結節性脂膜炎：好發于中年肥胖女性，局部可有皮疹，病程中結節會有觸痛，可伴發熱和關節酸痛等全身癥狀，FDG攝取增高；（4）轉移性瘤：有原發惡性腫瘤病史，18F-FDG PET/CT有助于軟組織轉移瘤的診斷和鑒別診斷；（5）神經源性腫瘤：好發于頭頸、四肢、縱隔和腹膜后，病變較大時可有囊變、壞死，小病灶較難鑒別，但FDG攝取通常會增高。
結合本例及文獻報道，軟組織顆粒細胞瘤通常表現為接近肌肉密度的結節，邊界清楚或欠光滑，內部密度均勻，FDG輕度攝取。18F-FDG PET/CT檢查可同時顯示病灶的形態學改變和葡萄糖代謝改變，SUV可以提示病灶的良惡性，結合全身其他部位有無惡性腫瘤和腫瘤轉移的征象，可以提供更多信息以輔助診斷。