一例腹痛、便血及結腸多發潰瘍，以克羅恩病被收入院病例分析
病例資料
患者，男，29歲。半年前因腹痛、便血就診當地醫院，結腸鏡檢查見結腸多發潰瘍，病檢示（回盲部）：形態學支持潰瘍，邊界見非干酪樣壞死性肉芽組織，診斷“克羅恩病”，給予“柳氮磺吡啶”治療無效。入院4d前出現高熱，以“克羅恩病”收住我科。
查體患者重度營養不良。全身淺表淋巴結未觸及。心肺功能未見異常。腹壁稍緊張，右下腹壓痛，肝脾無腫大，移動性濁音可疑陽性。入院后相關檢查，血常規：WBC 4.26 x 109/L、N 77%、RBC 2.42 x 1012/L，HGB 45 g/L、PLT 187 x 109/L；臨化全項：AST 102 IU/L、ALT 47 IU/L、TP 46.2 g/L、ALB 25.4 g/L、A/G 1.2、ALP 289 IU/L、GGT 113 IU/L、K 3.1 mmol/L、Na 128.5 mmol/L，CL 94.1 mmol/L、CRE 22.6 μmol/L、OSM 249.51 mOSM/L，凝血機制：APTT 41.1 s、PT% 68.9%，ESR 18 mm/h，CRP 3.4 mg/dl，大便隱血（+），PCT 9.540 ng/ml，IL-621 pg/ml，結核抗體、自身抗體系列未見異常。
全腹MRI示：（1）肝實質內多發異常信號，考慮膿腫可能性較大（見圖1）；（2）回盲部腸管形態、信號異常，結合病史考慮為炎癥性腸病可能性較大（見圖2）；（3）腹水。給予糖皮質激素、抗感染、止血、輸血、營養支持等治療無效，后發生下消化道大出血，急診結腸鏡檢查見回腸末端黏膜光滑，回盲瓣變形，呈開放狀態，升結腸近回盲部見一巨大深潰瘍，潰瘍邊界黏膜增生明顯，余結腸多發大小不等不規則深潰瘍，部分潰瘍邊界黏膜增生明顯，潰瘍間可見正常黏膜（見圖3~4）。患者轉外科手術，術中見全結腸擴張明顯，回盲部與側腹壁及大網膜粘連，升結腸近回盲部有一巨大潰瘍，大小約6cm x 5 cm，色灰白，質僵硬，侵及漿膜層，結腸旁及腸系膜見腫大淋巴結（見圖5）。肝臟見彌漫性灰白色結節，質硬，無波動感。行右半結腸切除術、肝臟病變活檢術。術后患者因多臟器衰竭病故。術后送檢組織免疫組化：CD68陽性、CK陰性、CD3陽性、CD45RO陽性、CD20陰性、CD79a陰性、GZB陽性。術后病檢：見圖6。
根據以上信息請大家討論：患者最可能的診斷是什么？為明確診斷，還需進行什么檢測？（診斷正確或分析思路清晰、有理有據者將酌情給予積分獎勵）
術后病檢：腸病型淋巴瘤">T細胞淋巴瘤，侵及肝組織。最后診斷：腸病型T細胞淋巴瘤并肝轉移。
病例討論
腸病型T細胞淋巴瘤（EATL）屬于非霍奇金淋巴瘤的一個亞型，即結外淋巴瘤，該病最常發生在空腸、回腸，極少見于胃、十二指腸、結腸及消化道以外的部位，可呈節段性分布，表現為多灶性不規則潰瘍。該病致病因素未完全闡明，目前認為和染色體異常、感染、免疫系統異常及其他理化學因素有關。該病臨床表現呈侵襲性，以腹痛、發熱多見，可伴有腹瀉、便血、營養不良，少數見腹塊、消化道梗阻、肝脾腫大和全血細胞減少等。研究顯示該病以腹痛、體質量下降、發熱、腹塊、便血和大便習慣改變為主要臨床表現，尤以腸道多發潰瘍伴發熱對診斷有提示作用。本病預后差。
診斷方面，無特異性臨床表現。CT/MRI可顯示病變腸管增厚、狹窄，并可評價病變浸潤范圍和周圍臟器受累情況。18-氟脫氧葡萄糖PET成像在惡性淋巴瘤診斷方面具有較好的臨床應用價值。內鏡檢查病變多位于回腸末端和盲腸，其次為右半結腸，多呈局限性分布。形態學上表現為息肉型、潰瘍型及彌漫型等形態，但其確診必須依靠病理檢查。由于瘤細胞常在黏膜深層或黏膜下層浸潤性生長，內鏡下活檢常因取材表淺只能觀看到黏膜層的炎性壞死組織而誤診為非特異性炎癥。有時在內鏡下高度懷疑為惡性病變，活檢時只能發現異型性不明顯的瘤細胞，與炎癥反應中增生的淋巴細胞難以鑒別，導致診斷上的困難。免疫組化鑒定增生細胞是否為單克隆起源而確定是否為淋巴瘤。T細胞標記物主要有CD2、CD3、CD7、CD45RO、CD43。PCR技術檢測基因重排以其靈敏、快速等優點受到臨床重視，但由于PCR敏感性過高，容易出現假陽性結果。故在臨床診斷中，強調PCR檢測結果分析與光鏡下組織學改變、免疫組化相結合進行診斷。
鑒別診斷方面，EATL需與下列疾病相鑒別：
（1）腸黏膜相關淋巴瘤：起源于B細胞，腫瘤性淋巴細胞多沿黏膜下浸潤性生長而致腸壁增厚，黏膜出現不規則隆起，致病變腸段呈彌漫性增厚或息肉樣改變，病變早期黏膜相對完整，晚期因腫瘤浸潤可致黏膜缺血而出現黏膜糜爛、脫落導致潰瘍形成。免疫組化標記為B細胞型低度惡性淋巴瘤；
（2）腸白塞病：臨床常伴口腔、外生殖器潰瘍及虹膜炎。病變多發生于回腸末端和盲腸，多表現為多發圓形深潰瘍，潰瘍底部一般不附有白苔，大多<2 cm，但也有直徑2~3 cm。病檢其基本病變為纖維素性壞死性小血管炎與血栓性靜脈炎及周圍炎；
（3）腸結核：病變主要位于回盲部和右側結腸，少部分可有直腸、乙狀結腸受累。內鏡主要表現為潰瘍及增殖性改變，伴腸管狹窄和假憩室形成。病變可呈跳躍式表現，兩病灶之間可間隔正常腸黏膜。病變腸黏膜充血、水腫、環形潰瘍，潰瘍邊界呈鼠咬征。活檢找到干酪樣壞死性肉芽腫或結核菌可確診；
（4）結腸癌：以左半結腸，尤以直腸和乙狀結腸多見。鏡下可表現為隆起型、潰瘍型、浸潤潰瘍型、浸潤型和膠樣型5種類型。活檢找到癌細胞可確診；
（5）克羅恩病：病變特點為胃腸道節段性分布的潰瘍性病變。發生于結腸者，病變多位于右半結腸，以回盲部多見。病變腸管腸壁高度水腫，黏膜呈鵝卵石狀外觀，常有裂隙樣潰瘍。組織病理學檢查為非特異性慢性炎癥和非干酪樣壞死性肉芽腫。
本例患者發病初期，根據結腸鏡及病理檢查均考慮診斷為“克羅恩病”，入院后全腹MRI也考慮為炎癥性腸病合并肝膿腫，但給予抗感染、抗炎等藥物治療無效，后因發生下消化道大出血而急診手術，最終根據術后病理檢查結果才確診EATL。可見，臨床EATL與克羅恩病鑒別相當困難。
通過該病例的診治過程，我們認為：（1）EATL發病率低，易被忽視，內鏡下病變形態無特征性，與腸結核、克羅恩病、腸型白塞病、結腸癌等病變常難以鑒別，臨床極易誤診、誤治；（2）腸鏡下發現腸道多發潰瘍性病變，需警惕EATL可能，反復、多點、深挖取材病檢，并結合免疫組化及PCR技術有助于明確診斷；（3）鑒于活檢取材組織學檢查不容易確診，往往需結合臨床表現及手術標本進行全面檢查才能診斷，故一旦內鏡結果與病理結果不符時應警惕本病可能，手術是積極而有效的診斷、治療方法。