病例資料
患者，女，69歲，因膜性腎病4月余，雙足多發黑色結節2個月入院。4個月前患者因尿檢異常10余年于外院查血壓158/106 mmHg (1 mmHg ＝ 0.133 kPa)；尿常規：尿蛋白5＋，尿隱血4＋，尿糖3＋，尿蛋白定量361.0 mg/24 h。血白蛋白25.0 g/L，血肌酐96 μmol/L，HIV抗體陰性。腎穿刺病理顯示膜性腎病Ⅱ期。診斷腎病綜合征，膜性腎病Ⅱ期，高血壓病2級。給予甲潑尼龍40 mg、1次/d(后減至16 mg、1次/d維持治療)，環磷酰胺0.2 g、隔日1次(共使用7.6 g)，泮托拉唑40 mg、1次/d保護胃黏膜，氨氯地平5 mg、1次/d降壓治療，血壓控制在140/85 mmHg左右。
2個月前患者無明顯誘因出現四肢多發黑褐色結節，后迅速增大增多，融合成塊，尤以雙足為重(圖1)，影響行走，足部結節活檢病理顯示，真皮及其下方見由梭形細胞形成的含紅細胞裂隙的腫瘤組織，瘤細胞核卵圓形，核分裂易見。免疫組化顯示，CD34+、CD31+、F8＋、D2-40＋、S-100-、desmin-、Calponin-。結合臨床診斷KS。后送我院會診均支持上述診斷(圖2)。為進一步診治以腎病綜合征(膜性腎病)、 KS收住我科。既往史：否認肝炎、結核、瘧疾等傳染病史，無糖尿病史，無過敏史，無輸血、手術史。無腎臟、腫瘤疾病家族史。
圖1治療前；圖2患者左足皮膚結節活檢病理，真皮及其下方見由梭形細胞形成的含紅細胞裂隙的腫瘤組織，瘤細胞核卵圓形，核分裂易見HE×100；圖3治療后
體格檢查
體檢：體溫36.5℃，脈搏113次/min，呼吸18次/min，血壓147/82 mmHg。神清，精神可，皮膚鞏膜無黃染，顏面部無水腫，左側腹股溝可觸及多顆腫大淋巴結，固定，質偏硬，融合成塊，最大約2.0 cm×1.0 cm，右側腹股溝可觸及2顆融合淋巴結，約3.5 cm×1.0 cm，無壓痛。雙側手指、腕部可見數個豌豆至蠶豆大小黑褐色結節，輕壓痛，雙足凹陷性水腫，散在多發黑褐色結節，部分融合，最大結節約5.0 cm×2.5 cm，部分結節表面可見破潰，附著暗紅色血凝塊，輕壓痛，腳趾因結節融合包裹活動受限。心、肺、腹未見明顯陽性體征，四肢肌力、肌張力正常，神經系統未見明顯陽性體征。
輔助檢查
血常規：Hb 98 g/L，WBC 7.2×109/L，PLT 139×109/L。尿常規：尿蛋白2＋，尿隱血＋，尿糖陰性，尿蛋白定量710 mg/24 h，管型陰性。TC 7.62 mmol/L，TG 4.21 mmol/L，LDL-C 4.86 mmol/L，HDL-C 1.49 mmol/L，白蛋白31.3 g/L，球蛋白24.9 g/L，尿素氮6.60 mmol/L，血肌酐54 μmol/L；補體C3 1 320 mg/L，IgA 1 340 mg/L，IgM 1 010 mg/L，IgG 6 860 mg/L；乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、HIV抗體、抗核抗體譜檢查陰性。腹股溝淋巴結彩色超聲顯示，雙側腹股溝多發低回聲結節，右側較大一顆約3.46 cm×1.05 cm，左側較大一顆約2.50 cm×0.62 cm，皮髓質結構欠清。腎靜脈彩色超聲顯示血流通暢。胸腹盆CT顯示各臟器未受侵犯。
治療
患者入院后停用環磷酰胺，甲潑尼松每3天減量4 mg，并靜脈滴注脂質體阿霉素20 mg/m2，每3周1次方案化療(脂質體阿霉素40 mg、每3周1次靜脈滴注化療)。1周期化療后KS病變逐漸消退，但2周期化療后患者出現胸悶、發熱伴咳嗽咳痰，復查胸部CT顯示肺部感染，痰培養顯示鮑曼不動桿菌3＋，白假絲酵母菌4＋，考慮肺部細菌、真菌感染與免疫力低下相關。先后予哌拉西林-他唑巴坦(4.5 g，每8小時1次，6 d)、頭孢哌酮-舒巴坦(1.5 g，每12小時1次，4 d)、亞胺培南-西司他丁(0.5 g，每8小時1次，15 d)、氟康唑(0.2 g，1次/d，35 d)抗感染治療，胸腺肽(1.6 mg，1次/3 d，54 d)增強免疫力治療，患者胸悶、發熱及咳嗽咳痰癥狀消失。因患者拒絕病變部位放療，請皮膚科會診，考慮現化療方案治療有效，不宜激光或冷凍治療，待局部情況好轉，如有殘留，可考慮手術切除。繼續原方案化療4周期，過程順利，期間患者復查血常規、心臟彩色超聲、心電圖、胸部CT，無骨髓抑制、心臟毒副反應、肺部感染等并發癥發生。6周期化療后患者四肢KS病變消退至僅殘留瘢痕(圖3)，復查補體C3 1 430 mg/L，IgA 1 390 mg/L，IgM 1 210 mg/L，IgG 9 240 mg/L；TC 7.46 mmol/L，TG 4.17 mmol/L，LDL-C 4.82 mmol/L，HDL-C 1.43 mmol/L，尿素氮4.70 mmol/L，血肌酐71 μmol/L，尿常規尿隱血＋；腹股溝淋巴結彩色超聲顯示雙側淋巴結縮小至約0.8 cm×0.6 cm。隨訪至2016年1月12日，KS未再發。
討論
KS又稱多發性特發性出血性肉瘤，是一種多中心起源的由血管和梭形細胞混合組成的惡性腫瘤。根據發病時的臨床情況分為4種類型：經典型、地方型、醫源型和AIDS相關型。本例患者HIV抗體檢測陰性，但4個月內一直接受針對膜性腎病的環磷酰胺和甲潑尼龍的聯合免疫抑制治療，無肝病病史，但血清學檢查提示IgG降低，入院后出現肺部真菌感染、免疫力低下的臨床表現，考慮為醫源型KS。
醫源型KS多見于器官移植術后(尤其是腎移植術后)接受免疫抑制治療的患者，亞裔人群中發病率約為0.7%。經活檢發現的膜性腎病約占我國原發性腎病綜合征的20%，臨床常采用糖皮質激素和/或細胞毒性免疫抑制劑治療，現有的經免疫抑制劑治療后發生KS的報道僅2例。本例患者應用免疫抑制劑聯合糖皮質激素治療2個月后即出現KS病變。
醫源型KS主要依靠病史、臨床表現、常規病理及免疫組化作出診斷。患者多有免疫抑制治療的相關病史，藥物主要有環孢素、糖皮質激素、硫唑嘌呤、環磷酰胺、氯喹、血管緊張素轉換酶抑制劑類藥物等。
臨床表現以皮膚病變常見，亦有扁桃體、眼等特殊部位發生KS的相關報道。早期為無痛淡紅色至淡紫色、紫褐色斑丘疹，晚期皮膚結節顏色加深，可出現息肉并伴疼痛、出血等，罕見似化膿性肉芽腫癥狀。根據常規病理表現主要分3期，斑片期、斑塊期、結節期。免疫組化顯示血管標志物CD34染色持續陽性，CD31染色通常為陽性，和/或淋巴管標志物D2-40陽性。本例患者腫瘤組織結節質硬，邊界清晰，常規病理及免疫組化顯示真皮及其下方見由梭形細胞形成的含紅細胞裂隙的腫瘤組織，核分裂易見，CD31、CD34、D2-40陽性，KS診斷明確。對臨床及常規病理表現不典型的KS病變，可聯合采用皮損組織PCR檢測擴增的HHV-8 DNA序列，還可采用活檢標本免疫組化檢測梭形細胞中HHV-8潛伏期抗原的存在，進而協助診斷。
目前尚無針對KS的治療指南，臨床需制定個體化的全身和/或局部治療方案。孤立KS病灶多采用包括手術切除、激光冷凍、局部涂抹阿利維A酸凝膠劑、病灶內注射長春花堿等局部治療以控制腫瘤生長、緩解不適癥狀。全身治療包括化療與靶向治療，適應證為KS病灶皮膚廣泛侵犯(>25個病灶)、口腔彌漫生長、引起組織顯著水腫、病情快速進展、侵犯臟器并引起相應臨床癥狀等。化療常用以脂質體阿霉素或紫杉類藥物為基礎的方案，緩解率在59%左右；當CD4+T細胞計數>200/mm3時大劑量干擾素α治療亦可選擇，緩解率在20%～40%；靶向治療常用藥物主要有可替代環孢素的免疫抑制劑西羅莫司、依維莫司，其他如貝伐單抗、沙利度胺、伊馬替尼、金屬基質蛋白酶抑制劑COL-3等亦有成功臨床應用或正在進行臨床試驗的報道。
針對膜性腎病免疫抑制治療后發生KS，國外采用西羅莫司或依維莫司通過抑制Akt-mTOR、Akt-p70s6激酶信號通路，分別抑制腫瘤細胞擴增及抗血管生成，進而起到抑制腫瘤生長的作用。本例患者四肢多發KS進展迅速，足部水腫明顯，借鑒AIDS相關型KS的一線治療方案，采取脂質體阿霉素化療，并停用相關免疫抑制劑，同樣取得較好的療效。