膝關節表面置換術后髕韌帶斷裂罕見，臨床上，膝關節表面置換術后極易忽視髕韌帶斷裂的可能。本文在此報道1例膝關節表面置換術后髕韌帶斷裂的病例。
臨床資料
患者女性，80歲，因“雙膝疼痛3年，加重伴活動受限6月”就診。患者于就診3年前無明顯誘因下出現雙膝部疼痛，休息后好轉。就診6月前雙膝疼痛加重，尤其行走時疼痛明顯，不能伸直，走路跛行。病程期間多次向關節腔內注射玻璃酸鈉并自行口服藥物“強骨粒”，病情無明顯好轉。入院后相關檢驗示:血沉:58mm/h(魏氏法)，余相關檢驗項無明顯異常。查體:脊柱生理彎曲存在，各棘突區無叩擊痛。雙髖關節活動可，雙側股四頭肌可見萎縮，雙下肢皮膚感覺及末梢血運正常。內外側關節間隙壓痛(+)。余肢體無異常。X線片示:雙側脛股間隙變窄，右膝外側間隙消失，髁間凸變尖，軟骨下硬化，股骨及脛骨邊緣骨贅形成(圖1)。
患者于入院后第3天在全麻下行雙膝關節表面置換術，術中過程順利，術畢安返病房。術后拍X線片示膝關節假體位置可(圖2)。術后第1天患者于病床上行股四頭肌等長鍛煉，術后切口愈合可。因患者在術前長期病程中活動量少且體型肥胖，故股四頭肌力量相對較弱，術前肌力:Ⅲ級。為防患者行走不穩，術后連續11d指導患者在病床上行股四頭肌等長鍛煉。術后第11天查體:雙膝部略腫脹，左膝活動度屈曲60°，伸直0°，右膝活動度屈曲50°，伸直0°。患者于術后第12天在雙人攙扶下嘗試下床行走，行走約20m后返回病床，自訴于屈曲雙膝關節、坐立于病床時突感雙膝關節局部劇烈疼痛，打開雙膝包扎輔料見:雙側膝部各有一個約200px橫向開放性傷口，雙側傷口內可見關節假體(圖3)。于急診手術下探查見髕韌帶中部馬尾狀斷裂，修整皮緣，去除壞死組織及異物，修整韌帶斷端，縫合雙側髕韌帶。術后雙下肢上下石膏托予以局部制動。術后切口愈合可(圖4)，愈合等級:Ⅱ/甲。于髕韌帶修復術后第20天給予可調式膝部矯形支具以固定雙膝關節于伸直位，下床活動后，膝部無異常(圖5)。髕韌帶斷裂修復術后6月隨訪，患者行走尚可(圖6)。查體:雙膝表面可見“十”形陳舊性瘢痕形成，左膝屈曲90°，伸直0°，右膝屈曲80°，伸直0°。內外側關節間隙壓痛(－)。
討論
髕韌帶與髕骨以及股四頭肌共同構成伸膝裝置，完成伸膝功能。伸膝裝置損傷主要多見于髕骨骨折，而髕韌帶少見損傷。髕韌帶斷裂一旦發生，可造成嚴重并發癥。只有強大的暴力才足以導致髕韌帶斷裂，除非髕韌帶在受傷之前已有組織病變以減弱它的強度和穩定性。總體來說，其損傷機制一般分為內因和外因。內因多見于某些內科系統性疾病、長期服用激素類藥物及局部解剖結構畸形。其中系統性疾病報道最多的是慢性腎功能衰竭、系統性紅斑狼瘡(SLE)、類風濕關節炎、原發和繼發性甲狀旁腺亢進、黑尿病、糖尿病等。全身系統疾病導致的炎性改變、膠原蛋白壞死和淀粉樣沉積均可導致髕韌帶骨腱結合部分發生變形。外因多見于劇烈起跳、銳器直接切斷及其他暴力因素。
髕韌帶斷裂時可伴有相應的體征，如膝關節劇烈疼痛、不能伸直或站立、斷裂部位肌腱缺如等，X線和MRI可做出明確診斷，常需急診手術治療。髕韌帶的血液供應主要來自其后方的脂肪墊，本例膝關節表面置換術中為了充分暴露視野，切除了髕下脂肪墊，對于髕韌帶的血液供應可造成一定的影響，一定程度上影響膝關節表面置換術后髕韌帶的強韌性。術中應盡量保留含有血管網的髕下脂肪墊，減少因手術操作對于髕韌帶的影響。另外在膝骨關節炎的慢性病程中，多數患者有長期服用藥物治療史，而目前治療膝骨關節炎的部分藥物含有激素類成分，全身或局部應用激素也可導致髕韌帶斷裂，本例患者病程中服用“強骨粒”中含有激素類成分。
膝關節表面置換術后髕韌帶斷裂是一種嚴重并發癥，通常發生于脛骨結節髕韌帶止點遠端撕脫和斷裂，臨床少見，本例患者雙膝髕韌帶中部馬尾狀斷裂更為罕見。髕韌帶斷裂對于膝關節表面置換術后膝關節功能的恢復，會造成嚴重影響，如造成髕韌帶攣縮并由此繼發的髕骨高度下移如不得到有效的處理，會影響伸膝裝置功能。同時，本例中髕韌帶中部的馬尾狀斷裂使得表面皮膚局部撕裂造成開放性傷口，其潛在的感染風險關系膝關節表面置換術的成敗。
因此，對于膝關節表面置換術后髕韌帶斷裂的可能，臨床工作者應予足夠的重視。多數患者因長期病程中患膝疼痛，故活動量減少，可降低股四頭肌肌力及髕韌帶強韌性。因此術前有必要以充分的時間指導患者行股四頭肌肌力鍛煉，以保證患者術后行走的穩定性，尤其是體型肥胖患者。本例中，患者主訴雙膝疼痛明顯，影響日常基本生活，故行雙側膝關節表面置換手術，這同時也增加了術中及術后風險。對于此類高齡患者，應結合患者自身情況，優先考慮行單側膝部手術。一旦患者膝關節表面置換術后發生髕韌帶斷裂，需及時進行有效處理，積極防治并發癥。