患者，男，44歲，78kg，因“右橈骨骨折內固定術后16個月”，于2014年3月6日14時在臂叢神經阻滯麻醉下，行“骨折內固定物取出術”。
入手術室后，建立靜脈通道，常規行ECG、血流動力學監測，各項指標正常。采用1%利多卡因、0.3%鹽酸羅哌卡因行肌間溝法臂叢神經阻滯，穿刺部位相當于第6頸椎橫突，常規消毒，在前中斜角肌之間隙與皮膚垂直作皮內小泡，穿刺針沿肌間溝向內后及下方推進，穿破肌膜時有突破感，異感明顯后，回抽無血、無腦脊液，注入麻醉藥液25ml，大約8min后，患者自訴頭暈、胸悶，聲音略有嘶啞，出現呼吸困難征象。
聽診雙肺呼吸音低，立即給予面罩吸氧，測試麻醉平面C2～T5，雙上肢痛覺消失，雙下肢能抬起，生命體征尚穩定，BP119/82mmHg，HR67次/分，SpO296%。面罩吸氧1h后，測試麻醉平面達T4以上，2h后，測試麻醉平面T3以上，患者自述癥狀明顯好轉，轉入麻醉恢復室繼續吸氧觀察，4h后，測試麻醉平面T2以上，生命體征穩定，呼吸基本正常，送回病房。
次日隨訪患者，雙上肢活動正常，阻滯平面消退，患者完全恢復，繼續觀察無后遺癥。
討論
臂叢神經阻滯麻醉出現高位椎管內阻滯，發生率雖然非常低，但一旦發生非常危險，特別是發生全脊麻時。其原因可能有患者在解剖學方面的異常和麻醉醫師操作上的失誤兩個方面。有的人神經梢突過長，解剖學家認為硬脊膜的袖口有可能超出椎間孔8 cm，因此實施麻醉時有可能穿破硬脊膜。還有進針過深及進針角度過直，使穿刺針進入椎間孔，注藥時壓力過大，局麻藥就可能在血管神經鞘內沿神經根進入硬膜外腔或蛛網膜下腔，操作中患者頭頸過度旋轉，牽拉神經根外移，也增加了神經鞘外突的程度，所以麻醉醫師在進行操作時應特別注意進針的角度和深度，角度不能垂直刺向中樞神經軸的方向，所用穿刺針的長度不應超過3.8 cm，除非患者頸部脂肪多，如初始注藥時對側肢體感覺異常是一個明顯的征兆，注入藥液時應緩慢，安全起見先注入2～3ml，觀察有無反應，再決定是否繼續注入。
另外注藥時一定要固定好穿刺針，以防為了尋找異感和防止患者有異感后移動而導致穿刺針滑入椎管內。操作者在實施麻醉前一定要了解和掌握局部解剖知識，防范麻醉并發癥的發生。臂叢神經阻滯麻醉，雖然不是復雜的麻醉操作，但是作為一名麻醉醫師應當做到事無巨細，除了熟練掌握各種操作技術外，圍麻醉期要密切觀察患者的生命體征，及時發現問題作出相應的對癥處理，尤其是在注藥后10min內，本例麻醉并發癥由于發現及時，給予面罩吸氧，并沒有給患者帶來后遺癥。
麻醉實施前要常規備好阿托品、麻黃堿以及氣管插管，針對不同的并發癥作出處理，必要時行氣管插管。隨著醫學儀器設備的不斷完善和發展，周圍神經刺激器應用于臨床，可以提供安全、有效的操作，從而降低這類并發癥的發生，建議有條件的醫院在做神經阻滯麻醉時，用神經刺激器來定位，這樣比較準確，避免誤傷神經、血管及周圍組織，同時在臂叢神經阻滯注藥后，麻醉醫師應密切觀察患者生命體征變化并做好急救準備，以確保患者生命安全。