患者，女，42歲，因右眼角膜炎3個月反復加重就診。患者有虹膜炎病史半年余，曾間斷球后注射地塞米松10余針，結膜下注射自體血6次，并加用醋酸潑尼松龍、妥布霉素、鹽酸托吡卡胺、玻璃酸鈉滴眼液點右眼，均每日3～4次，3個月后因眼澀于當地醫院就診，診斷為“病毒性角膜炎”，加用更昔洛韋眼用凝膠、小牛血去蛋白生長因子及氧氟沙星眼膏涂右眼，病情有所緩解。后因眼澀、畏光、流淚、疼痛多次就診，行“抗炎”治療，病情反復且逐漸加重，遂于2013年11月9日至首都醫科大學附屬北京同仁醫院眼科門診就診。
眼部檢查：右眼混合充血(++)，結膜水腫(++)，角膜環形浸潤，大小約為4 mm×4 mm，KP(+)，前房隱見(圖1)，眼外肌運動正常，瞳孔直徑藥物性散大，眼底窺不清。左眼未見異常。右眼角膜激光掃描共焦顯微鏡(德國海德堡公司)檢查示，未見病原體結構(圖2)。臨床診斷：右眼藥物性角膜病變。
囑其停用以往用藥，給予夫西地酸和溴芬酸鈉水合物滴眼液點右眼，均每日2次，自體血清點右眼，每日3次。1個月后復診，視力左眼0.6，右眼0.4，裂隙燈顯微鏡下檢查可見右眼混合充血(+)，結膜水腫消失，角膜環形浸潤吸收，薄翳形成，KP(-)，前房可見(圖3)，囑其繼續治療1周。
討論
角膜環形浸潤一般由多形核白細胞浸潤、纖維細胞壞死及免疫反應等所致，常見于阿米巴性角膜炎，其形成可能與膠原裂解酶和持續存在的蟲體抗原的免疫反應有關，在真菌性角膜炎的潰瘍周圍、病毒性角膜炎及細菌性角膜炎中也可見由于抗原抗體反應所致。角膜激光掃描共焦顯微鏡檢查、角膜刮片培養及病毒檢測可明確病原學診斷。
本例患者長期頻繁點用多種滴眼液，角膜激光掃描共焦顯微鏡檢查未查見真菌及阿米巴病原體，經停用以往用藥及按藥物性角膜病變治療后效果明顯，由此確定為藥物毒性所致角膜環形浸潤。藥源性角膜病變根據用藥時間長短和種類不同，表現多種多樣，眼表毒性程度通常與治療時間、劑量和個體敏感性相關，可表現為無癥狀的上皮病變到不可逆的視力損害。同時應用多種滴眼液導致作用在眼表防腐劑濃度、種類的累加，對角膜的毒性作用累加。既往可見由于頻繁點用表面麻醉劑所致角膜基質環形浸潤的報道，因此藥物毒性也是導致角膜基質環形浸潤的原因之一，應引起眼科醫師的注意。
對于藥源性角膜病變，首先需要及時停用以往用藥，給予不含防腐劑的保護及營養角膜的藥物，嚴重者可給予自體血清治療。對于病情遷延不愈者，治療過程中應夜間預防性給予抗生素眼膏涂眼。本例患者應用夫西地酸滴眼液和溴芬酸鈉水合物滴眼液，這兩種藥物都有一定的抗炎作用，夫西地酸在預防感染的同時也有類糖皮質激素作用，此外溴芬酸鈉也有鎮痛作用，與自體血清聯用，共同促進角膜病灶愈合和炎癥消退。