一例血液灌流聯合糖皮質激素治愈藥物超敏綜合征病例分析
患者男，68歲，因全身皮疹2周余，加重伴發熱1周余，于2016年8月9日收住福州總醫院皮膚科。患者1個半月前 因高血壓病，持續規律口服阿司匹林100 mg/d。2周余前全 身反復出現少許紅色皮疹，自行口服潑尼松15mg/d，部分皮 疹可消退，但病情逐漸加重。1周前皮疹泛發全身，伴發熱（體溫波動于39.0 ℃左右）。入院前2天全身泛發紅色皮疹， 部分呈靶形、中央壞死，雙下肢密集分布鮮紅色瘀斑，口腔、 陰囊無破潰，伴發熱，初步考慮重癥多形性紅斑型藥疹。既 往有陳舊性結核">肺結核、Ⅱ型糖尿病、高血壓病史。
體檢
體溫39.0℃，血壓143/87mmHg（1mmHg=0.133kPa），面部水腫，顏面部、頸部、雙手背可見彌漫性暗褐色斑片，軀 干、雙上肢見對稱性分布靶形水腫性紅斑，部分中央有壞死， 未見水皰，雙下肢見鮮紅色瘀斑，壓之不褪色，雙下肢無水腫，皮疹面積廣泛（圖1）相關檢查：胸部CT：右肺及左上肺陳舊性結核，雙下肺 少許炎癥。血常規：白細胞6.38 × 109性粒細胞計數9.7 × 109/L（參考值1.8 ~ 6.3 × 109 白92.0 g/L，血小板計數157 × 109/L，中性粒細胞0.81，中 /L），血紅蛋/L。生化：肌酐179 μmol/L（53 ~ 115 μmol/L），葡萄糖7.6 mmol/L，白蛋白25.0 g/L，丙氨 酸轉氨酶172.3 U/L（7 ~ 45 U/L），天冬氨酸轉氨酶98 U/L（13 ~ 40 U/L），鈉133.7 mmol/L，氯96.6 mmol/L，鈣1.65 mmol/L，鉀 3.0 mmol/L。降鈣素原1.3 ng/ml（＜0.5 ng/ml），紅細胞沉降率 33 nm/1 h，C反應蛋白 67.8 mg/l（0 ~ 8 mg/L），D二聚體＞ 35.2 mg/L（< 0.5 mg/L）。
診斷
①藥物超敏綜合征；②陳舊性肺結核；③Ⅱ型糖尿
病；④高血壓病；⑤電解質紊亂（低鉀、低鈉、低鈣）；⑥低蛋白 血癥；⑦肝功能異常；⑧腎功能異常；⑨輕度貧血。
治療
停用阿司匹林，甲潑尼龍靜脈滴注100 mg/d、免疫球蛋白靜脈滴注22.5 g/d（足量）、靜脈補充白蛋白、保肝護腎 利尿、抗感染及營養支持等治療3 d后，復查肝腎功能、凝血 功能、炎癥指標、D二聚體較前進一步加劇，分泌物、痰培養 回報未見異常，皮疹進一步增多，面部水腫加重，體溫波動于 39.0 ~ 39.9 ℃，血壓波動于143 ~ 150/80 ~ 96 mmHg，空腹血 糖波動于14.0 mmol/L，24 h出量少于入量500 ml。入院第4天 患者仍高熱（體溫39.9 ℃），精神差，食欲差，尿量少，頭面部、 雙上肢水腫明顯，軀干、四肢皮疹密集、顏色鮮紅（圖2）。立 即予血液灌流HA330、甲潑尼龍靜脈滴注100 mg/d、補充白蛋白、肝素鈉、維生素K1等治療。血液灌流方法：頸內靜脈 插管，肝素抗凝（首劑0.6 mg/kg），術中補充 7 mg/h ，流量 100 ~ 150 ml/min 進行血液灌流治療（灌流器為珠海麗珠醫 用生物材料有限公司生產的HA330 型樹脂灌流器）每次灌 流時間3 h，每日1次，連續3 d。入院第7天患者精神尚可，體 溫降至正常，面部水腫消退，大部分皮疹顏色轉暗（圖3）。復 查血常規：白細胞5.38 × 109 4.05 × 109/L，血紅蛋白73.0 g/L，血小板計數104 × 109/L,中性粒細胞0.76，中性粒細胞 /L。生化：肌酐93 μmol/L，葡萄糖10.4 mmol/L，白蛋白30.6 g/L，丙 氨酸轉氨酶68.2 U/L，天冬氨酸轉氨酶43 U/L；C反應蛋白 49.5 mg/L；電解質、降鈣素原等基本正常；病情明顯好轉，甲 潑尼龍減至80 mg/d，隨后根據病情，糖皮質激素逐漸減量至 停藥，住院16 d，患者痊愈出院（圖4）。
圖1 患者入院時面部水腫，軀干、雙上肢靶形水腫性紅斑，部分中央有壞死 圖2 入院第 4天面部明顯水腫（2A），軀干（2B）等處靶形水腫性紅斑，大部分融合成片 圖3 入院第7天面部 （3A）水腫消退，軀干（3B）等處紅斑轉暗 圖4 出院時，面部無水腫，面部、軀干色素沉著
討論
藥物超敏綜合征（DRESS）屬于重癥藥疹，發病急，癥狀重，大多伴有內臟損害及全身中毒癥狀，死亡率高達 20％ ~ 25％。典型三聯癥為發熱（持續 38 ~ 40 ℃）、皮損、內 臟器官受損，具有特征性的面部水腫。診斷標準：①潛伏期 4周；②停用致病藥物之后，癥狀遷延 2 周，體溫＞38 ℃； ③肝功能異常；④其他器官受累；⑤白細胞或粒細胞增多； ⑥出現異形淋巴細胞；⑦嗜酸粒細胞增多；⑧淋巴結增大； ⑨HHV?6 再激活，確診需要9項標準中至少滿足 7項或滿足 前5項。實驗室檢查中還可出現中性粒細胞減少，血小板減 少，粒細胞缺乏癥和溶血性貧血等；本患者符合前5項，故可 診斷，且可見典型三聯征、特征性面部水腫及血小板減少。 因組織病理學為非特異性的檢查，患者病情危急，家屬拒絕， 所以未執行，對于DRESS淋巴細胞毒性試驗是惟一可用于 診斷的特異性試驗。藥物超敏綜合征治療原則是迅速脫離 可疑致敏藥物、抑制疾病的免疫反應、防止免疫性損傷。糖 皮質激素作為首選藥物，但當基礎疾病多時，其極易引起不 良反應。因此非激素治療已經越來越重要。本例基礎疾病多、有糖皮質激素相對禁忌證，為縮短病程，減少激素用 量，故病程中前后利用了免疫球蛋白和血液灌流兩種治療 方法。
血液灌流（HP）在重癥藥疹中的作用，對有較嚴重和難治性肝腎功能不全者以及毒物排泄差者尤為積極。血液灌 流是將患者血液引入裝有固態吸附劑的灌流器中，以清除某 些外源性或內源性毒素，并將凈化了的血液輸回體內的一種療方法。本例所使用HA330血液灌流器，其免疫吸附劑 具有特異性結合抗原抗體復合物的功能，血液流經免疫吸附 劑時，其體內致敏物質——抗原抗體復合物被吸附而清除，并能清除各種淋巴因子及炎 癥因子內源性和外源性毒物］ 等，阻斷抗原抗體反應和各 種炎性反應，從而解除或減 輕對患者的致病作用，贏得 有利的搶救時機，明顯減少 激素使用量及使用時間，改善 患者預后，臨床療效治療安全 可靠，是值得應用的治療方法之一。