患者，女性，63歲。因“突發嘔血2周”于2014年8月25日入本院血管外科。入院1周前曾在外院行胃鏡檢查示賁門部黏膜撕裂，胃外壓性改變。腹部增強CT及動脈造影示：脾動脈全程擴張，脾動脈瘤(見圖1)。患者既往曾患雙側顱內動脈瘤，1年前行顱內動脈瘤切除術；甲狀腺全切術后5年；高血壓病史5年。
入院查體：腹部平坦，未及腫物，腹軟，左上腹有深壓痛，無反跳痛、肌緊張，肝臟、脾臟未觸及，聽診左上腹可聞及血管雜音，腸鳴音正常，雙側頸動脈、雙側股動脈搏動正常。術前血常規、生化、凝血等化驗檢查無明顯異常，于2014年8月29日行手術。
局麻下行右側股動脈穿刺，置入5F動脈鞘，置入造影導管于腹主動脈．造影顯示脾動脈自起始部全程管腔擴張，腹腔干及其分支顯影正常。使用RH肝管選入腹腔干，將導絲留置在腹腔干內，靜脈肝素化后，更換8FGuiding導管至腹腔干開口，使用Cobra導管配合導絲選入脾動脈至遠端．撤除導絲，經導管置入直徑10 mm及8 mm的彈簧栓子(Cook公司，美國)栓塞脾動脈遠端，再次造影顯示脾動脈遠端未顯影。
退出導管，將導絲置入腹腔干動脈遠端，置入直徑6 mm的Viabahn覆膜支架推送系統(Gore公司，美國)，將覆膜支架置于腹腔干脾動脈開口水平，仔細定位后展開支架使其覆蓋脾動脈開口，再次造影顯示支架隔絕效果良好，脾動脈未見顯影。退出動脈鞘，使用血管縫合器縫合右股動脈穿刺處，手術結束，術中出血量約20 ml。手術過程順利，患者術中生命體征穩定，無不良反應(見圖2)。
患者術后開始皮下注射達肝素鈉0.2 ml，每12小時一次，并口服阿司匹林100 mg，每日一次。術后6小時出現左上腹疼痛伴發熱，予解熱鎮痛對癥治療，復查化驗指標，血白細胞輕度升高，血紅蛋白正常，肝、腎功能指標無異常。48小時后患者腹痛及發熱癥狀均好轉，于術后5天順利出院。術后1個月及6個月門診復查，血常規及肝、腎功能指標無明顯異常，腹部增強CT示腹腔干動脈顯影良好，脾動脈無造影劑充盈．其內低回聲考慮血栓形成，脾臟部分低回聲區，考慮脾臟部分梗死(見圖3)。
討論
脾動脈瘤是最為常見的一種內臟動脈瘤，約占所有內臟動脈瘤發病率的60%。脾動脈瘤的成因尚不明確。已知的致病因素包括創傷、妊娠期激素水平變化、門脈高壓、胰腺炎、動脈退行性變以及動脈粥樣硬化。脾動脈瘤一旦破裂會導致大出血甚至危及生命，因此應積極治療。傳統手術方法包括脾動脈瘤近遠端動脈結扎動脈瘤曠置術、動脈瘤切除脾動脈重建術和脾動脈瘤及脾臟切除術。
傳統手術存在手術創傷大、解剖困難、并發癥及死亡率較高等弊端，目前已逐漸被腔內治療所取代。陳斌等對比了20例采用傳統手術方法和26例采用腔內治療方法的療效，結果：腔內治療組的平均手術時問和住院天數明顯少于傳統手術組。腔內治療組術后無死亡病例，傳統手術組則有1例因術后多器官功能衰竭而死亡。
目前常見的腔內治療方法包括脾動脈瘤栓塞術、脾動脈瘤覆膜支架隔絕術和裸支架封堵配合瘤體栓塞術等。根據脾動脈瘤病變位置及形態的不同在治療方法的選擇上存在差異，脾動脈瘤栓塞操作較為簡單，即采用導管選入脾動脈直接栓塞瘤體或載瘤動脈的近遠端。載瘤動脈栓塞可能會影響脾臟血運造成脾臟部分或完全梗死，覆膜支架的應用可在隔絕脾動脈瘤的同時保留脾臟的動脈血供，被認為是理想的治療方法，然而由于目前覆膜支架的輸送系統相對較硬，而脾動脈行徑較扭曲，將支架送至病變部位有一定困難，故多用于治療脾動脈近端的動脈瘤。
近年來，裸支架封堵配合經支架網孔瘤體局部栓塞逐漸開始應用于治療寬瘤頸的脾動脈瘤。由于裸支架輸送系統直徑較小，且比較柔軟，因此在脾動脈內放置較覆膜支架相對容易。用微導管穿過支架網孔。在瘤體內行局部栓塞，可在栓塞瘤體的同時保持脾動脈通暢。此外，有學者采多層裸支架技術對脾動脈瘤進行修復，也取得了滿意的效果。
無論是栓塞還是支架植入修復脾動脈瘤均需要足夠的錨定區，如果瘤體累及脾動脈起始處，則很難通過腔內修復。此例患者從術前CT影像分析，脾動脈自起始部至遠端全程擴張，瘤體最大直徑約4 cm，由于瘤腔累及脾動脈開口，沒有足夠的空間來錨定彈簧圈，以往認為此類動脈瘤僅適于外科手術治療。隨著腔內技術及器械的不斷進展，使用覆膜支架隔絕內臟動脈瘤成為可能，國內外均有成功的病例。我們認為對于累及脾動脈開口的動脈瘤，可先使用導管選入脾動脈內栓塞遠端防止返血，再于腹腔干動脈內置入覆膜支架遮蓋脾動脈開口，即可達到完全隔絕脾動脈瘤的目的。術前應仔細評估腹腔干及脾動脈的角度和形態，選擇合適的入路(股動脈或肱動脈)。基于腹腔干成角大較彎曲的特點，盡量選擇推送裝置柔軟、順應性好的支架。
術后定期隨訪結果，患者未出現嚴重并發癥，脾動脈瘤隔絕良好，覆膜支架形態正常、血流通暢，療效滿意。對于累及脾動脈起始處的動脈瘤，采用覆膜支架腔內隔絕的方法療效確切。具有手術創傷小、恢復快的優勢，隨著遠期數據的進一步完善可能將改變脾動脈瘤的治療策略。