患者男，49歲，離異，于2015年11月29日晚飯時飲白 酒約1斤半后昏睡于家中硬地上，第2天晨起被其家屬發 現。當時患者左側臥位，右手壓于左側軀干下，仍處于昏迷 狀態。家屬急送其至當地醫院就診，當地醫院給予積極促醒 救治后，患者于晚間逐漸清醒，醒后主訴軀干、左臀、雙上肢 脹痛。體格檢查示患者左側軀干、左臀部、左前臂及雙手腫 脹明顯，局部見張力性水皰，血生化檢查示肝、腎功能不全。 患者于傷后第2天轉入筆者單位。入院時患者體溫36．0℃、 心率92次／min、呼吸頻率21次／rain、血壓134／99 mmHg (1 mmHg=0．133 kPa)。患者意識清楚，體格檢查配合，心 肺功能及腹部未見明顯異常，尿少，10～20 mL／h，呈濃茶色。 左側胸壁、左臀部、左前臂及雙手腫脹明顯、張力大、感覺障 礙、功能受限，雙手可見張力性水皰。實驗室檢查示白細胞 計數27．94×109／L、Hb 197 g／L、血細胞比容0．60、pH值 7．307、PaCO，25．9 mmHg、PaO，137．2 mmHg、血鉀6．2 mmol／L、 ALT 378 U／L、AST 983 U／L、尿素氮23．9 mmol／L、肌酐 517 txmol／L。人院初步診斷：(1)擠壓綜合征。(2)腎功能 衰竭。(3)肝功能不全。(4)高鉀血癥。
入院后立即給予患者補液抗休克治療，葡萄糖+胰島素 靜脈滴注糾正高鉀血癥，急診行左前臂、左臀部切開減張術， 術后急請血液透析室會診，給予血液透析治療。右手水皰創 面行常規換藥治療。經10余天對癥支持、保護臟器、高壓氧 及透析治療，患者肝、腎功能較前改善，尿量恢復正常，血鉀 濃度降至正常范圍。此時患者左臀部消腫不明顯，仍訴脹 痛，再次人手術室清創，術中探查見左臀部肌群大量肌肉壞 死，左大腿外側部分肌肉壞死，給予部分去除。因出血明顯、 壞死肌肉界限不明確未予徹底清創，術后換藥時仍可見大量 壞死肌肉。患者于傷后16 d出現便血，早期為黑色柏油樣 便，后期連續排暗紅色血樣便，每日便10余次，每次100～ 200 mL，Hb最低時降至41 g／L。經保守止血、補血等對癥治 療5 d后，患者便血逐漸停止，其間補充紅細胞懸液 1 800 mL。經反復換藥治療，傷后3周患者右手消腫，水皰 創面愈合，但虎口處可見大量壞死濃稠液體流出，經數次換 藥于傷后1個月愈合。傷后1個月患者左前臂已基本消腫， 切開減張處肉芽組織新鮮，左臀部及左大腿仍有大量壞死組 織。傷后30 d，患者于全身麻醉下行左前臂肉芽創面清創縫 合、自體皮移植及左臀部再次清創和VSD治療，術后左前臂 創面封閉。傷后50 d，行左臀部肉芽創面清創、移植大腿中 厚皮封閉創面及VSD治療。傷后65 d，皮片成活，殘留一小竇道未愈合，經數次換藥逐漸好轉，患者要求出院門診換藥。 見圖1、2。傷后77 d，患者出院時雙手功能恢復可，感覺麻 木，左下肢感覺功能未恢復。出院3個月后電話回訪，患者 右手功能恢復較好，左手稍差，左下肢感覺功能恢復可，已拄 拐下床活動，但足踝以下感覺及功能尚未恢復，患者基本恢 復生活自理能力。
圖1 多次手術修復擠壓綜合征患者左臀部創面。1A．左臀部切開減張術后10 d仍明顯腫脹，滲出多；1B．傷后2周，左臀部仍有大量 壞死肌肉；1C．傷后1個月，仍有大量壞死肌肉；1D．傷后1個半月，左臀部肉芽組織新鮮；1E，傷后50 d，清創植皮后準備負壓吸引；1F． 傷后65 d，殘留小竇道未愈合
圖2 切開減張+植皮修復擠壓綜合征患者左上肢創面。2A．人院時左上肢張力大，局部可見張力性水皰；2B．左前臂切開減張術后 肌肉水腫明顯：2c．切開減張1個月，左上肢已完全消腫，肉芽組織新鮮；2D．人院后1個半月創面完全封閉
討論
擠壓綜合征是由于擠壓致橫紋肌細胞破壞，肌紅 蛋白、血鉀、尿酸、磷酸等細胞內容物釋放入血液循環，導致 肌紅蛋白尿、高鉀血癥、代謝性酸中毒、急性腎功能衰竭甚至 多臟器功能損害的臨床癥候群，多發生于地震、塌方、交通事 故、人群擠壓或踩踏事件中。有些患者在意識不清或昏迷狀 態中長時間自壓也會引起擠壓綜合征，由于平時少見，醫師 對其危險性認識不足，無法早期做出正確的診斷和及時治 療，給患者造成嚴重不良后果。
擠壓綜合征發病率低，至今仍無一套系統循證的治療方 案，筆者通過翻閱近年文獻報道及結合本例患者的治療體 會，對擠壓綜合征的治療在以下幾方面進行了一些歸納總 結。(1)早期治療。積極補液抗休克、糾正高血鉀及代謝性 酸中毒。早期抗休克治療目前比較推崇的仍是補充等滲生 理鹽水 ，補充的量根據患者尿量及生命體征進行調整，直 至休克糾正。是否應用膠體及如何應用，目前仍未達成共 識。筆者認為，如早期不出現嚴重的低蛋白血癥，可不予補 充膠體。本例患者入院時雖已傷后30余小時，但休克仍未 糾正。血常規示血細胞比容0．60，血液濃縮明顯。經快速補 充生理鹽水后，休克很快得以糾正。對嚴重高鉀血癥，應立 即給予葡萄糖酸鈣靜脈注射，同時給予碳酸氫鈉或葡萄糖+ 胰島素靜脈滴注，如糾正效果不理想，則需透析治療。本例 患者入院時已出現明顯高血鉀，入院后立即予以葡萄糖+胰 島素靜脈滴注降血鉀，效果明顯，數小時后血鉀即降至正常， 入院當天即開始透析治療。早期應用碳酸氫鈉不僅可以糾 正酸中毒，還可以堿化尿液、減輕肌紅蛋白尿造成的腎小管 損傷。本例患者入院時酸中毒仍未糾正，且仍存在肌紅蛋白 尿，迅速靜脈滴注碳酸氫鈉糾正酸中毒堿化尿液，數小時后 患者尿液顏色即轉變正常，但代謝性酸中毒經多次透析治療 后才逐步糾正。(2)擠壓部位處理。早期受傷肢體應固定 制動，不應抬高，禁按摩及熱敷。如擠壓部位有明顯腫脹、張 力高，尤其在肢體部位，并伴相應運動感覺障礙者，應早期進 行切開減張，避免繼發筋膜室綜合征而造成更廣泛的肌肉壞 死。本例患者入院時擠壓部位均已腫脹明顯，入院后即予切 開減張，但因臀部切開減張經驗較少，可能減張不徹底，造成 后期左臀部及左大腿外側大量肌肉壞死，給后期的封閉創面 治療帶來了很大困難。目前對于切開減張與否仍有不同觀 點舊J，筆者認為，如擠壓部位發生于肢體等肌肉豐富容易出現筋膜室綜合征的部位，一旦張力影響到局部血液循環，應 盡早手術，但如果擠壓部位范圍較小則不必予以切開減張。 (3)并發癥治療。擠壓綜合征早期即可能出現腎功能衰竭， 一旦明確診斷。應盡快行透析治療。筆者認為，如果患者擠 壓范圍較大，肌酐、尿素氮及血鉀有明顯上升趨勢，不必等達到診斷腎功能衰竭的指標即可開始透析治療。對于其他臟 器并發癥。預防重于治療，如防治肺部感染、應用抑酸藥物預 防應激性潰瘍出血、營養心肌等治療。本例患者早期即應用 抑酸藥物西咪替丁預防應激性潰瘍，雖未出現上消化道潰瘍 出血，卻在人院16 d后出現了下消化道出血，且來勢兇猛， Hb最低時降至41 g／L。(4)創面修復。擠壓綜合征繼發的 幾種主要創面問題在本例患者中均有體現。張力性水皰，創 面多不深，可通過換藥自行愈合。小范圍擠壓創面待其白行 吸收(如本例患者左側軀干)，如吸收不了可待其自行液化 排出(如本例患者右手)。切開減張后的創面，可待其完全 消腫后直接縫合或少量植皮(如本例患者左上肢)。大范圍 肌肉壞死創面(如本例患者左臀部)處理最為復雜，因早期 壞死界限不明確，且易出血，早期無法徹底清創，但亦不能不 清。大量壞死組織對全身影響較大，可行反復多次清創治療，待創面壞死組織脫落干凈后再行植皮或皮瓣封閉創面。
總之，擠壓綜合征治療過程相當復雜，治療越早越好。 早期及時、合理、有效救治對降低擠壓綜合征的病死率，減輕 全身重要臟器損傷，改善擠壓綜合征的預后至關重要。臨床 醫師要對長時間昏迷的患者足夠重視，不僅要重視早期的昏 迷，更要詳細詢問病史和仔細查體，使昏迷并發擠壓綜合征 的患者得到早期正確規范的治療。
參考文獻略。