1.臨床資料
患者郭某，52歲，男性。主因間斷咳嗽、咳痰7d，腹脹、腹痛3d，加重伴發熱、呼吸困難2d入院。該患既往健康，無基礎疾病。入院時查體:脈搏:154次/分，呼吸:33次/分，血壓125/78mmHg(大劑量血管活性藥物維持下)。呼吸急促，呼吸淺快。全身皮膚粘膜輕度黃染。鞏膜輕度黃染，口唇發紺。胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，可聞及散在干、濕性啰音。心率164次/分，節律絕對不整，第一心音強弱不等。全腹膨隆，腹肌緊張，右上腹及劍突下壓痛明顯。
輔助檢查:胸部CT檢查:雙側胸腔包裹性積液，右肺下積液。動脈血氣示PH7．40，PaCO228mmHg，PaO255mmHg，cGlu10．1mmol/L，HCO3－17．3mmol/L，BE－7．5mmol/L。全導心電圖示異位心律、不正常心電圖、心電軸左偏、心律失常－快速型心房纖顫。血常規白細胞總20．6×109/L，中性粒細胞百分比97．0%;降鈣素原檢測(定量)20．36;腎功+肝功(病房)谷丙轉氨酶54U/L，谷草轉氨酶44U/L，總膽紅素49．00umol/L，直接膽紅素16．00umol/L，間接膽紅素33．00umol/L，尿素氮13．73mmol/L，肌酐145．0umol/L。
臨床診斷及治療:肺部感染，Ⅰ型呼吸衰竭，胸腔積液，快速型心房纖顫，休克，多器官功能障礙綜合征。治療上給予機械通氣、抗感染、化痰平喘、臟器保護對癥支持治療。
2.抗感染治療經過
患者初始治療抗感染治療給予美羅培南(1gq8)，同時提檢血培養、痰培養等微生物學檢查。入院第3d，給予胸部、腹部CT檢查，排除腹腔感染結合患者病情重癥肺炎診斷明確。美羅培南抗感染治療3d，患者仍高熱，查血常規白細胞總數23．6×109/L，中性粒細胞百分比97．9%;降鈣素原檢測(定量)降鈣素原20．36。調整抗感染治療方案加用萬古霉素(500mgq12)聯合抗感染治療。入院第4d，第5d兩次血培養回報為金黃色葡萄球菌，藥敏試驗萬古霉素敏感。補充膿毒血癥臨床診斷，將萬古霉素加量(1gq12)。入院第6d，第7d兩次痰培養培養回報為泛耐藥鮑曼不動桿菌，結合痰培養結果，更換抗菌藥物為頭孢哌酮舒巴坦(3gq6)，同時針對血培養中金黃色葡萄球菌，繼續給予萬古霉素抗球菌治療。抗感染治療7d后(入院15d)，患者血培養陰性，痰培養仍為泛耐藥鮑曼不動桿菌，患者無發熱，輕度咳嗽，少量白色稀薄痰。復查血常規示白細胞總數不高，中性粒細胞百分比89．0%，降鈣素原檢測、真菌D－葡聚糖檢測、內毒素鱟定量測定均未見異常。臨床給予停用萬古霉素，加用米諾環素(0．1d2次)聯合頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療。2d后(入院17d)患者自覺好轉要求出院。
3.抗感染治療的臨床分析
3．1抗菌藥物初始治療方案是否合理
患者初始治療抗感染治療給予美羅培南(1gq8)，患者入院主訴間斷咳嗽、咳痰7d，腹脹、腹痛3d，加重伴發熱。結合臨床資料患者肺部感染診斷明確，但因患者主訴腹脹、腹痛3天，因入院時病情危重不易行腹部CT檢查，不能除外腹腔感染。肺部感染常見致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌，腹腔感染常見致病菌為，腸桿菌屬，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及腸球菌、擬桿菌屬等厭氧菌。美羅培南為人工合成的廣譜碳青霉烯類抗生素，其高度抗菌活性取決于其良好的細菌細胞膜通透性、與細菌PBPs的高度親和力及對β－內酰胺酶高度穩定性。美羅培南對多數革蘭氏陽性菌和陰性菌均敏感，尤其對革蘭氏陰性菌及脆弱擬桿菌有很強的抗菌活性。因此選用美羅培南同時能夠覆蓋引起肺部感染的常見致病菌，同時能夠覆蓋腹腔感染常見致病菌。因此初始治療方案選用廣譜抗菌藥物美羅培南合理。
3．2應用萬古霉素合理性
分析患者入院第3d經腹部CT檢查排除腹腔感染，重癥肺炎診斷明確。應用美羅培南抗感染治療3d，患者仍持續發熱，且實驗室檢查提示患者感染未得到良好控制，考慮該患者耐藥的肺炎鏈球菌及金葡菌感染可能性大，給予萬古霉素加強對革蘭氏陽性菌的抗菌作用。該用藥方案調整有合理的用藥指證。患者入院第4、5d兩次血培養回報為金黃色葡萄球菌，藥敏試驗萬古霉素敏感。將萬古霉素加量(1gq12)。患者入院查尿素氮13．73mmol/L，肌酐145．0μmol/L。患者存在輕度腎功能不全，根據患者肌酐值計算，患者萬古霉素給藥劑量應為0．5g，q12h，或根據病情給予1．0g，q24h。該患者萬古霉素用藥劑量過大。
3．3針對泛耐藥鮑曼不動桿菌患者的抗菌藥物治療方案
合理性分析該患入院第6d，第7d兩次痰培養回報為泛耐藥鮑曼不動桿菌，臨床將美羅培南更換為頭孢哌酮舒巴坦，2012年《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》推薦含舒巴坦合劑或舒巴坦是目前對抗泛耐藥鮑曼不動桿菌有效的抗菌藥物，因此臨床給予美羅培南更換為頭孢哌酮舒巴坦合理，同時加大了頭孢哌酮舒巴坦給藥劑量，加強了舒巴坦對鮑曼不動桿菌的殺菌作用。患者應用頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療7d后，痰培養回報仍為泛耐藥鮑曼不動桿菌，但患者體溫，癥狀，及實驗室檢查結果提示患者基本好轉。臨床給予加用米諾環素(0．1d2次口服)聯合頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療。但治療2d后患者出院，無法對治療結果評價。根據2012年《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》推薦對單一藥物不能很好控制的不動桿菌，推薦聯合用藥。因此臨床給予加用米諾環素合理。
感染性疾病是臨床的常見疾病，涉及臨床各個科室。隨著耐藥菌的不斷出現，使臨床抗感染治療更加充滿挑戰性。為此臨床藥師更應該提高自我綜合能力，要不斷的學習，更新藥學知識，積極參與到臨床一線，熟悉臨床常見的各種感染，及致病菌及耐藥性的變遷，了解抗菌藥物的臨床應用于管理規定及國內外治療指南，在藥學服務中充分發揮在合理用藥中的作用，使臨床用藥更加安全、有效、經濟、合理。