病歷資料：
患者男，48歲，因“發現血糖升高14年，雙下肢麻木3年”入院。14年前自查空腹血糖8.0mmol/L，未治療，于2002年確診為“糖尿病">2型糖尿病”，格列美脲降糖。6年后改為預混人胰島素30R，早18u，晚16u治療，近5年間斷口干、多飲、多尿癥狀加重，飲食量最多達3500ml/d，并伴視力下降、四肢感覺異常、麻木，1周前左下頜牙齦疼痛。無糖尿病家族史，高血壓病史1年，最高達140/100mmHg。查：身高 165cm，體重 65kg（最高體重80kg），BMI 23.4 kg/m2，腰圍 90cm，單絲檢查觸覺降低，振動覺減弱，痛覺過敏。空腹血糖9.9mmol/L，HbA1c 12.5%，TG 2.05mmol/L，LDL-C 3.60mmol/L，胰島素/C肽釋放試驗提示空腹水平尚可，但胰島功能儲備差。尿蛋白 2+，尿糖 4+，尿隱血2+，24h尿蛋白定量：1.69g/24h，泌尿系彩超：前列腺增生，殘余尿量約18ml。頸動脈、心臟+心功能彩超提示：左室順應性降低，收縮功能正常范圍，雙側頸動脈竇硬化斑形成。眼底照相提示雙眼底可見散在軟性滲出，左眼底可見散在的出血點。
診斷：2型糖尿病，糖尿病周圍神經病變，糖尿病視網膜病變（3期），糖尿病腎病（3期），高血壓病2級（極高危組），血脂代謝紊亂，牙齦炎，前列腺增生癥。
治療：給予胰島素泵（門冬胰島素）治療，基礎量14u，三餐前大劑量6u、8u、6u，聯合二甲雙胍緩釋片0.5g tid，吡格列酮30mg qd。血糖控制平穩后停用胰島素泵，改為門冬胰島素30早20u、中6u、晚12u三餐前皮下注射，口服藥物不變。出院1周后停用吡格列酮。
核心討論問題：
1.患者發病年齡輕，病程長，并發癥多，胰島功能差，如何選擇治療方案？
2.為什么患者入院前使用胰島素治療血糖控制不佳？
3.什么情況下啟動胰島素強化治療方案？
專家點評概述：
1.患者最高體重80kg，目前體重為65kg，BMI 23.4kg/m2，故應明確其體重下降的時間及原因，對診斷分型很重要。如果體重突然降下來，胰島功能差，則應該考慮是否為LADA。目前的降糖方案應以胰島素為主，可聯合口服藥，因病程長，血糖高，胰島功能差。
2.入院前血糖控制不好，應明確生活方式及飲食情況是否控制良好，很多情況下患者所謂的飲食控制好并不是真正意義上的控制好。患者存在胰島素抵抗，胰島功能也不好，聯合增敏劑和二甲雙胍后血糖得到改善，且住院期間飲食得到控制，這就是入院后血糖控制好的原因。
3.指南規定空腹血糖高（＞11mmol/L），HbA1c＞9%時即可開始胰島素強化治療，方案包括：三短一長，胰島素泵，三針預混胰島素治療。強化治療前需要明確強化治療的目標（如：短期強化改善糖毒性作用；長期強化防止并發癥的發生發展等）。此患者想通過強化治療解決糖毒性、恢復胰島功能，以減少/停用胰島素的可能性很少，幾乎不存在。為了保持良好的血糖控制，防止并發癥進一步進展也可以考慮強化治療，但必須保證患者能堅持治療。