閉合性骨折并發骨折部位感染在臨床極其罕見，但卻是嚴重的并發癥，主要表現為局部疼痛加重、皮膚出現紅斑及高熱等，因其癥狀與骨折本身具有重疊，因而給臨床診斷和治療帶來了較大困難。BaharuddinM等和DunsmuirRA等曾報道過閉合性骨折并發急性骨髓炎的患者，KulkarniVA等報道過3例關節內骨折并發骨折部位感染的年輕患者，張振華等報道過1例閉合性股骨干骨折并發血腫感染的患者。本科收治1例股骨干骨折并發骨折部位感染的患者，現報道如下。
臨床資料
患者，男，23歲，已婚，因“車禍致左大腿腫痛伴活動受限4h”于2015年7月13日入院。急診行X線檢查示:左股骨干骨折。查體:體溫36.5℃，左大腿腫脹、短縮畸形明顯，局部壓痛，可觸及骨擦感，雙下肢可見兩處大小不等的挫傷，入院診斷為:(1)左側股骨干骨折；(2)雙下肢軟組織挫傷。入院后給予左側股骨髁骨牽引術、脫水、止痛及抗生素預防感染等對癥治療。
2015年7月14日晨查房見患者精神欠佳，呈嗜睡狀，體溫38.5℃，血常規示:白細胞計數12.11×109/L(↑)、中性粒細胞百分比87.7%(↑)，考慮到患者昨日受傷，短期內感染的機會不大，可能與左股骨骨折后左大腿血腫吸收有關。當日下午16:10分突然出現煩燥，呼之不應，肌張力較高，心率160次/分，血氧分壓60mmHg(1mmHg=0.133kPa)，血氧飽和度83%，及時給予面罩吸氧、建立靜脈通道，請ICU會診后考慮為脂肪栓塞可能，于當日轉入ICU進一步治療。
ICU給予氣管插管，抗感染等對癥治療后患者呼吸困難好轉，意識清楚，拔除氣管插管經本科會診后于2015年7月21日轉入本科，患者病程中一直發熱，最高體溫39.5℃。取患者痰培養結果示:銅綠甲單胞菌，對注射用亞胺培南－西司他丁鈉(泰能)敏感，再次行血常規(2015－07－24)檢查示:白細胞計數15.61×109/L(↑)、中性粒細胞百分比82.3%(↑)，繼續給予抗感染治療。
再次行痰培養結果示:培養48h無細菌生長。查體見左大腿腫脹較前明顯減輕，觸之柔軟，考慮為血腫機化所致，繼續用亞胺培南－西司他丁鈉(泰能)抗感染治療。患者于2015年7月25日體溫恢復正常，連續觀察3d后體溫未再次升高，復查血常規及感染監測組合均顯示正常，請呼吸科、麻醉科會診后，安排手術治療。
于2015年7月30日在腰麻+硬膜外麻醉下行左股骨干骨折切開復位內固定術，麻醉成功后，取右大腿中段外側切口，長約5CM，切開皮膚后可見有灰白色膿液流出，約200ml，用注射器留取標本后依次切開皮膚、皮下組織、闊筋膜、股外側肌后顯露骨折斷端，骨折斷端因炎癥刺激后骨痂形成明顯，將炎性骨痂剝離后反復用鹽水、稀碘伏沖洗，清除壞死組織留取標本后將骨折復位，由于骨折端污染嚴重，術中改用外固定架固定骨折斷端，見骨折對位對線良好，在大腿近段放置一沖洗管、遠端放置一引流管后依次關閉切口。送檢軟組織病理及膿液培養，術后血常規示:白細胞計數8.6×109/L、中性粒細胞百分比60.5%，膿液培養及藥敏試驗示:培養72h無細菌生長。術后用500ml生理鹽水連續沖洗9d，間斷取沖洗液送檢培養均無細菌生長。術后體溫正常，外固定架牢靠，患者一般情況良好，未見明顯感染跡象，繼續給予抗生素預防感染。術后1周，術后1、2個月復查X線片示骨折對位對線良好，外固定架固定滿意。復查血常規、感染監測組合、C反應蛋白、血沉結果無異常。
討論
開放性骨折并發局部感染較常見，而閉合性骨折并發骨折部位感染在臨床上非常罕見，因其與骨折本身的癥狀相似，加之相關文獻報道較少，尤其患者同時伴有肺部及其他部位的感染時，往往會忽略。該患者痰培養出銅綠甲單胞菌，在足量應用抗生素后，體溫恢復正常，因而該部位的感染灶未能及時發現延誤了診斷。導致感染的途徑可能有以下幾種情況。
血源性感染 患者入院時左右下肢有多處軟組織擦傷及裂傷，加上長時間的靜脈置管，細菌可通過傷口進入血液循環到達骨折斷端，骨折斷端形成的巨大血腫為細菌的生長提供了良好的培養基，長時間的集聚導致化膿形成膿腫，這也可以解釋肺部感染控制后體溫為什么一直居高不下。這種感染一般為金黃色葡萄球菌，次之的是肺炎鏈球菌，結核桿菌和沙門氏菌較罕見。
菌血癥所致 患者肺部感染確定，痰培養銅綠甲單胞菌(+)，CT檢查示有較多的炎性滲出，由于患者長時間臥床，出現肺部的墜積效應。肺部感染形成菌血癥，但在無骨折的情況下，一般不會導致局部的化膿性感染，WhalenJL等曾用新西蘭白兔證實了這種觀點，即用金黃色葡萄球菌使白兔形成菌血癥，有骨折的兔子會導致骨折斷端的化膿性感染，而無骨折的則不會。
侵入性檢查所致 患者入院后給予左側股骨髁骨牽引術，后由于脂肪栓塞轉入ICU治療，給予留置導尿、氣管插管及深靜脈置管，護理不當加上以上操作均為侵入性檢查，可造成局部黏膜受損，細菌蔓延至骨折斷端導致感染。相關研究表明，侵入性操作與院內感染直接相關。綜上所述，對于閉合性骨折伴身體局部破損及其他部位的感染，在足量、足療程使用有效抗生素后，已知的感染灶控制但仍有發熱、白細胞計數較高及血沉增快等表現時，應想到骨折部位感染的可能，可進一步行B超檢查及分段穿刺明確診斷。能快速做出診斷并及時行徹底清創對患者的治療和預后至關重要，因長時間的膿液浸泡對骨折的愈合極其不利。