患者男，41歲，因左側腋窩腫物行左側腋窩腫物切除術。病理示：左腋下間變性大細胞淋巴瘤，間變性淋巴瘤激酶（ ALK）陽性，Ki-67 50%陽性。乳酸脫氫酶156 U/L，PS評分為1分。全身CT檢查示：左側鎖骨下區、腋窩多發腫大淋巴結，最大者約1.9 cm × 2.8 cm，符合淋巴瘤改變。雙側頸深部多發稍大淋巴結，最大者約1.9 cm × 0.9 cm，建議定期復查。胸腺改變，不除外淋巴瘤浸潤可能。骨髓穿刺結果：可見1%淋巴瘤細胞。因骨髓中淋巴瘤細胞即幼稚淋巴細胞比例<5%，暫不能診斷為骨髓侵犯。
根據以上信息請大家討論：該患者最終診斷是什么？應如何治療？（診斷正確或分析思路清晰、有理有據者將酌情給予積分獎勵）
根據上述信息，該患者被診斷為：間變大細胞T淋巴瘤ⅡA期，ALK陽性。
因該患者Ki-67陽性比例較高，考慮合并有高危因素，遂于2012年2月20日至2012年6月14日行EPOCH方案化療6個療程。2個療程化療后復查CT，療效評價為部分緩解（PR）；復查骨髓穿刺，未見異常。4個療程化療后復查CT，療效評價為不確定的完全緩解（CRu）。6個療程化療后1個月，復查PET-CT及骨髓穿刺，療效評價為完全緩解（CR）。于2012年7月行左側腋窩累及野放療。2013年5月28日發現右側頜下腫物，行頜下腫物淋巴結活檢，術后病理示：符合間變性大細胞淋巴瘤。
后在我院血液科行CHOP方案化療4個療程，化療后療效評價為PR。隨后行MACC方案自體干細胞移植。2014年1月，患者發現右側腋窩腫物，行活檢確診為復發。頸部MR示：雙側頜下區、頸部、鎖骨上區多發淋巴結，最大者約1.7
cm ×1.0
cm。于2014年2月7日至2014年4月30日行Gemox方案化療4個療程，2個療程化療后，療效評價為疾病穩定（SD）。2014年7月，患者出現反復發熱，伴氣促，復查CT示：雙側頸部多發淋巴結腫大，最大者短徑約為2 cm；縱隔多發增大淋巴結；雙肺多發結節、腫塊，考慮淋巴瘤浸潤；心包積液；均較前增大增多。肝臟右后葉上段低密度結節，為新出現病灶，考慮淋巴瘤浸潤可能。2014年7月5日開始克唑替尼靶向治療，患者體溫恢復正常，縱隔淋巴結及肺部腫物明顯縮小。復查CT，療效評價為CRu。2014年9月，患者訴右頸淋巴結較前增大，伴疼痛，行右頸淋巴結穿刺活檢，病理提示為間變大細胞淋巴瘤。于2014年9月16日行HD-MTX方案化療，化療后患者訴頸淋巴結有所縮小，但緩解期短。于2014年10月8日至2014年11月6日行IFO＋BLM方案化療2個療程，并予以右頸淋巴結放療，經治療后頸部淋巴結明顯縮小。
討論
2007年學者們在非小細胞肺癌中發現EML4-ALK融合基因，而EML4-ALK融合基因見于多種腫瘤。2011年8月26日，美國食品藥品管理局批準克唑替尼用于治療ALK陽性的非小細胞肺癌。
本例患者在使用克唑替尼前診斷為移植后復發間變性大細胞T淋巴瘤，目前國際治療指南對于移植后復發的間變大細胞淋巴瘤沒有標準的治療推薦，臨床上多根據患者身體狀況、既往用藥情況及經濟情況，給予適當的姑息性治療，接受異基因移植的患者比例少，治療效果不理想。此例患者經挽救方案Gemox化療后無效，因既往使用較多蒽環類藥物，患者心肺功能較差，曾多次出現氣促、心慌等心衰癥狀，常規化療較難耐受，經與患者及其家屬反復商議并獲得知情同意后，試用克唑替尼治療。患者服用克唑替尼2 d后，體溫恢復正常，服用1周后，頸部淋巴結明顯縮小，提示治療有效。有學者報道了克唑替尼治療3例間變性大細胞淋巴瘤、1例大細胞淋巴瘤的療效，結果顯示，中位全身癥狀消失時間為5 d；CR 3例，PR 1例；毒副反應可以耐受。與本例患者的研究結果相似。目前，克唑替尼聯合一線化療治療淋巴瘤的臨床研究也正在進行中。
在非小細胞肺癌中，EML-ALK融合基因的檢測方法為熒光原位雜交檢測。但此例患者僅參照免疫組化檢查結果，兩種檢測方法的一致性目前仍存有爭議。
由于克唑替尼治療后患者的緩解期較短，目前關于第二代ALK抑制劑的研究正在進行中。
總之，克唑替尼治療ALK陽性間變大細胞淋巴瘤值得進一步研究，并需積極探索二代ALK抑制劑的治療效果，以進一步延長患者的無進展生存時間。