病例資料
患者女，67歲，因“間斷多關節疼痛、轉氨酶明顯升高10余年，口眼干1年”于2012年12月就診。
患者10余年前開始間斷出現雙肘、雙腕、雙膝及雙踝關節疼痛，無腫脹及晨僵，于當地醫院體檢查AST 529 U/L，CK及LDH均正常，乙肝表面抗原(hepatitis B surface antigen，HBsAg)甲型肝炎病毒(HAV)-IgM、戊型肝炎病毒(HEV)-IgM及丙型肝炎病毒(HCV)均陰性，考慮“肝功能異常”，予多種保肝降酶藥治療后AST未恢復正常。
1年前出現口干、吞咽干性食物時需用水送服，伴眼干，眼部磨沙感，無反復腮腺腫大及口腔潰瘍，未診治。7個月前至某三甲醫院就診，查ANA1：160，AST356g/L，繼用保肝降酶藥。
1個月余前至另一三甲醫院查ANA1：320，抗SSA抗體(+)，肝臟穿刺“輕度肝臟病變，免疫組織化學：HBsAg(-)，HBcAg(-)”，未進一步診治。
20余天前我院查ANA1：80斑點/胞質，α-胞襯蛋白抗體27.01U/ml，抗SSA抗體(+)，抗線粒體抗體M2抗體、抗SSB抗體、抗Sm抗體及抗RNP抗體均(-)。
既往史：既往有雙眼結膜炎病史3年。否認肝炎病史及其密切接觸史，無血制品輸注史，無肝毒性藥物服用史，無飲酒史。
入院查體：生命體征平穩，皮膚黏膜無異常，舌面無干裂，舌苔薄白，牙齒無缺損，腮腺無腫大，未觸及淺表淋巴結。心肺查體無異常，腹部劍突下有壓痛，肝、脾肋下未觸及，其余均正常。全身關節無畸形，無壓痛、無腫脹，屈伸活動無受限。雙膝浮髕試驗陰性。雙“4”字試驗陰性。
入院后輔助檢查：血、尿、便常規無異常，先后3次血生化AST值依次為：410，460，408U/L，ALT、白蛋白、膽紅素、肌酐、尿素等其他肝、腎指標均無異常，ESR：42mm/1h，IgG、IgA、IgM，補體C3、C4，抗鏈球菌溶血素0(AS0)，RF，CRP均無異常，細小病毒、EB病毒抗體陰性，抗肝腎微粒體抗體(LKM)陰性，抗可溶性肝抗原/肝-胰抗原抗體(SLA/LP)陰性，抗肝細胞溶質抗原抗體陰性，抗線粒體2型抗體陰性。
腹部B超、CT掃描示：肝血管瘤。
患者淚膜破碎時間：右眼：3s，左眼：4s。
Schinner實驗：右眼：4mm，左眼：3mm，提7TC雙眼干眼癥。唇腺活檢ZK灶狀淋巴細胞浸潤(>50/4mm2)。
診斷：考慮干燥綜合征（SS）診斷明確。
關于AST升高，根據以上結果可排除常見原因，進一步考慮是否有巨谷草轉氨酶血癥可能。故取100 ul患者血清和80ul蛋白G瓊脂糖在4℃下孵育30min，并不斷攪拌，離心后分離血清檢測AST活性。
對照組僅加入不結合蛋白G的瓊脂糖，避免AST和瓊脂糖發生非特異結合，結果AST活性在處理前為408U/L，處理后查AST正常，考慮巨AST血癥診斷成立。患者在院期間對癥治療，病情穩定。
討論
本例患者有典型口眼干的癥狀、眼干體征、輔助檢查ANA、抗SSA及α-胞襯蛋白抗體陽性，唇腺活檢示灶狀淋巴細胞浸潤(>50/4mm2)，故SS診斷明確，由于合并AST顯著增高10余年，需首先考慮自身免疫性肝病的可能，但患者肝酶僅為AST升高，其余正常，除ANA、α-胞襯蛋白抗體及抗SSA抗體陽性外，其他相關抗體均陰性，肝臟穿刺無界面性肝炎、膽管炎表現，自身免疫性肝炎不能診斷。
此外，患者膽紅素水平正常，抗線粒體抗體M2型陰性，原發性膽汁性肝硬化不能診斷。其次需考慮引起AST升高常見原因如病毒性肝炎、藥物性肝損傷、酒精性肝病、心肌與骨骼肌損傷等原因’但患者缺乏相關癥狀，檢查均陰性，均可排除。
最終通過蛋白G免疫復合物沉淀法得以確診患者為巨AST血癥，系巨酶癥的一種。巨酶由血清中正常酶與免疫球蛋白結合生成，本例中巨AST系為AST與IgG結合形成的免疫復合物，該免疫復合物相對分子質量大，通過腎臟排泄較正常AST慢，故易積累于血清中，導致血生化結果的異常。
巨酶的種類繁多，除了巨AST以外，還有巨ALP、巨7-谷胱甘肽酶(macro-GGT)、巨ALT、巨淀粉酶、巨LDH、巨CK等。
巨酶癥在人群中的發病率約在0.5%~2.5%叭但有研究稱巨AST血癥在單純AST升高的患者中卻占13.1%~60%(成人），38.6%~0%(兒童)。巨酶中的巨淀粉酶、巨LDH、巨CK常見于60歲以上的人群，男女比例接近1：1；巨AST則多見于60歲以下的女性。
本例發現轉氨酶升高時至少在10年前，故也符合此統計。巨AST血癥甚至可見于年齡很小的兒童，且可長時間持續存在，本例也至少已存在10年。本例患者家族中無相似轉氨酶升高現象，也與先前的統計研究相符。
多數$獻認為該類患者的AST水平自發病后呈持續增高狀態，但也有文獻發現患者AST處于波動狀態，本病例中雖然在長達10年的病程中幾次檢查均提示AST升高，但監測頻率不高，無法確認AST水平是否持續或波動。
巨酶癥原因目前尚不清楚，巨酶是由免疫球蛋白與酶結合而成，且有的患者可合并自身免疫病，如RA、SLE、AS，因此不少學說認為該病與自身免疫有關，巨酶可能是由于交叉反應或免疫耐受失調所導致叱本例報道的巨酶癥與SS并發，也為此觀點提供了證據。
此外有研究發現巨AST在肝臟惡性腫瘤與慢性肝病患者中發生率較高但目前并沒有發現巨酶癥與這些疾病在發生發展上有何明確聯系，且巨酶癥本身呈良性疾病，大多不會引起明顯癥狀。
該病診斷方面，主要有凝膠滲透色譜法、蛋白電泳叭聚乙二醇(polyethyleneglycol，PEG)法，及蛋白G免疫復合物沉淀法，但是這些檢查均非常規檢查，在臨床遇到某種酶單純升高時，是否能想到該疾病成為診治的關鍵。另有文獻提出對于巨酶癥患者，AST酶活性在2~8℃冷藏48h后會降低到原來的35%以下，而對照組有同樣AST值的血標本在同樣條件下保存1周后活性并不會有很大變化，以此可達到輔助診斷巨酶癥的目的。
最后值得一提的是，對于巨AST血癥的患者要告知其病情，以防將來就醫時再次由于高AST水平而干擾診治過程，同時避免做一些不必要的、有創的檢查。