一例阿替卡因腎上腺素注射液浸潤麻醉致口腔局部疏松組織潰瘍病例分析
1 病歷報告
患者，女，38歲，2013年4月8日因“左上前牙齲壞數年要求修復”來高郵市婦幼保健所口腔科就診。患者自述體健，有青霉素過敏史。
口腔檢查：23殘根，根管口暴露，探（-），齲壞及齦下約0.5 mm，不松動，叩診（-），根部無紅腫。21為烤瓷牙修復體，22、24無齲，其他口腔軟組織未見異常。
根尖片顯示：23殘根，根尖區未見透射陰影，但牙根長度較鄰牙略短。
診斷：23殘根。
處理：①23行一次性根管治療；②因23根管工作長度只有１２ｍｍ，考慮到23樁冠修復體抗力問題，建議修復時采取23樁核，23、２４聯冠修復方案。觀察１周、無癥狀后，經患者同意，23作樁核修復，并在24頰側前庭溝處行骨膜上浸潤麻醉，局部注射1 ml“必蘭”（阿替卡因腎上腺素注射液，藥物批號：G-7），用時約40 s，繼而完成23、24牙體預備，術中患者無全身不良反應，注射部位除黏膜顏色發白、輕度腫脹外，無其他異常。后患者自述就診當晚注射部位燒灼樣劇痛，第二天逐漸出現疑似潰瘍癥狀，局部糜爛、疼痛，自行服用羅紅霉素膠囊，1～2d后疼痛緩解。第五天復診時檢查發現24頰側前庭溝處注射部位有一0.5 cm×0.7 cm大小潰瘍，中央無凹陷，表面淺黃色假膜形成，周圍黏膜輕度充血，觸痛尚可（見圖1），口內其他部位未發現類似癥狀，遂完成23、24聯冠試戴、粘結。
詢問患者相關藥品反應史：曾使用過利多卡因注射液，無不良反應。既往無復發性口腔潰瘍史，術前無感冒、創傷，未使用其他藥品。次日測量血壓：128/76 mmHg，空腹血糖：4.9 mmol/L。后經藥劑科及口腔科醫生會診，結合既往病史、臨床癥狀、發生部位、用藥情況及與復發性口腔潰瘍的鑒別診斷，一致考慮為“必蘭”致口腔局部組織潰瘍。
醫囑停用抗生素，注意口腔衛生，給予“口腔寶”含漱液漱口。10d后復查，潰瘍基本愈合，無黏膜充血、觸痛，無任何自覺癥狀。隨訪6個月，未見復發。
2 討論
阿替卡因腎上腺素注射液（商品名：必蘭）作為一種新型的酰胺類口腔局部麻醉劑，廣泛應用于拔牙、牙髓處理、活髓牙牙體預備及口腔外科小手術等，一般少有不良反應，偶有致過敏等臨床報道，但致局部組織潰瘍較為少見。筆者報告“必蘭”浸潤麻醉致口腔局部疏松組織潰瘍1例，供同道借鑒。
“必蘭”是一種酰胺類口腔專用局部麻醉劑，其組分為：每支1.7 ml含鹽酸阿替卡因68 mg與酒石酸腎上腺素17 μg（以腎上腺素計），輔料：氯化鈉，焦亞硫酸鈉，鹽酸，氫氧化鈉，注射用水。
鹽酸阿替卡因具有酰胺功能基團，可以在注射部位阻斷神經沖動沿神經纖維的傳導，起局部麻醉作用。在阿替卡因溶液中添加1/100000腎上腺素的作用在于使局部血管收縮，延緩局麻藥的吸收，減少吸收中毒的可能性，同時又延長局麻藥的麻醉時間，并獲得出血極少的手術野。該麻醉劑的特點是注射后易于在組織內擴散，用量少、毒性小、起效快、效能強、持續時間長，非常適用于局部浸潤麻醉。
“必蘭”在我所使用數年來，廣泛應用于拔牙、牙髓處理、活髓牙牙體預備及口腔外科小手術等局部麻醉，未發現過不良藥品反應。臨床中偶有致過敏性休克、致面癱、致過敏性皮疹、致腭部局部組織壞死等報道。而該病例注射部位為上頜前磨牙區頰側前庭溝處，局部組織疏松，血運豐富，相關文獻未見此類區域“必蘭”浸潤麻醉導致局部組織潰瘍的病例報道。輔料中焦亞硫酸鈉系藥物中活性成分以外的物料，能增加活性成分的穩定性和生物利用度，但目前尚未有焦亞硫酸鈉引起過敏反應的報道。腎上腺素有收縮血管作用，會引起局部組織缺血，與麻醉劑合用時，注射速度、濃度和用量控制不當會致組織壞死。因此綜合考慮本例藥物不良反應為腎上腺素所致可能性較大。
該病例提示臨床使用“必蘭”時，需注意其導致局部組織潰瘍、壞死的可能。對酰胺類麻醉劑過敏及高血壓或糖尿病等“高危”患者慎用。注射前須反復做抽回血檢查，嚴防注入血管。控制注射速度和用量，一般注射速度不得超過1 ml/min，用量必須根據手術需要，對于一般性手術，成人通常給藥劑量為1/2～1支，老年人使用劑量減半，4歲以下兒童不建議使用。勿將注射液與其他麻醉劑合用。盡量避免在同一部位反復注射，必要時應輪換部位。對于血液供應不足部位的局部麻醉，可考慮選用不含腎上腺素的麻醉劑。另外術前要向患者說明藥物不良反應發生的可能性，以免引起患者對醫生的不信任，甚至導致醫療糾紛的發生。