病例報告
患者，女，58歲，因慢性偏頭痛轉至神經內科病房進行偏頭痛住院治療。
肝功能檢查（LFTs）
入院時，患者實驗室檢查正常，包括肝功能檢查（總膽紅素0.2 mg/dl；天冬氨酸轉氨酶20 IU/L；谷丙轉氨酶17 IU/L；堿性磷酸酶111 IU / L）。
入院第2天，患者開始接受氯胺酮靜脈注射治療。調整劑量由麻醉醫師管理。
入院第3天，氯胺酮靜脈注射治療一天之后，患者出現LFTs異常（總膽紅素0.5mg/dl；直接膽紅素＜0.2mg/dl；AST 224 IU/L；ALT 186 IU/L；堿性磷酸酶141 IU / L）。患者的FLTs在入院第4天達到高峰（總膽紅素1mg/dl；直接膽紅素0.4mg/dl；AST 721 IU/L；ALT 1034 IU/L；堿性磷酸酶289 IU / L）。
腹部超聲檢查
檢查顯示，患者存在許多結石">膽結石，但無膽囊壁增厚，輕度膽總管擴張
(9 cm) ，無膽總管結石及可能的輕度肝脂肪變性。LFT異常被認為與氯胺酮靜脈注射相關。停止氯胺酮注射之后第二天，LFTs有所改善(總膽紅素
0.4mg/dl ; 直接膽紅素 0.2 mg/dl ; AST 385 IU/L; ALT 806 IU/L; 282
IU/L)。因為患者的FLTs呈持續改善趨勢，次日患者出院。遺憾的是，該患者自出院后未在該衛生保健系統就診過。
既往史
該患者既往3次因慢性偏頭痛就診于神經科門診，尋求氯胺酮注射治療。2年前首次入院，給予氯胺酮注射治療，入院時LFTs正常，但未進行重復檢查。隨后兩次入院，患者的LFTs均正常，但開始氯胺酮靜脈給藥后，出現LFT異常。第二次入院，患者的FLTs于第4天達到頂峰（總膽紅素 0.7 mg/dl; 直接膽紅素 0.5 mg/dl ; AST 220 IU/L ; ALT 373 IU/L ; 堿性磷酸酶 353 IU/L）。第3次入院，患者的FLTs于第2天達到頂峰（總膽紅素 0.8 mg/dl; 直接膽紅素 0.6 mg/dl ; AST 507 IU/L ; ALT 600 IU/L ; 堿性磷酸酶 234 IU/L）。后兩次入院，患者的肝功能均在停止氯胺酮治療短期內改善。
圖 1 氯胺酮注射與肝功能檢測趨勢
討論
氯胺酮是一種N-甲基-D-天門冬氨酸受體拮抗劑，用于管理慢性疼痛綜合征，包括偏頭痛。氯胺酮濫用者通常會出現腎毒性、神經毒性和肝毒性。肝毒性已成為氯胺酮濫用者的一個共同實體。氯胺酮濫用者已被發現存在膽管擴張、肝外膽管損傷和肝纖維化。但是，這些研究結果的機制尚不清楚。
盡管大多數麻醉藥物會減少肝臟的血流量，但它們通常不會導致肝功能異常。一項研究顯示，患者在輕微或中度手術過程中靜脈注射氯胺酮麻醉，3-4天后出現肝功能異常及堿性磷酸酶異常。近期，間斷性注射氯胺酮用于治療難治性慢性疼痛。一些因復雜區域疼痛綜合征而接受氯胺酮重復治療的患者表現出LFT異常。
幾個病例系列報告稱，氯胺酮濫用者存在膽汁淤積性肝損傷和可逆膽總管擴張。該病例中超聲檢查顯示患者存在輕度膽總管擴張。建議進行腹部磁共振胰膽管成像，但因未知原因未進行該檢測。由于患者隨訪丟失，停止靜脈注射氯胺酮后及肝功能恢復正常后，未進行超聲波復測。
據我們所知，這是首個報道間斷靜脈注射氯胺酮治療慢性偏頭痛導致肝功能異常的病例。關于氯胺酮濫用者的肝毒性，人們已經做出了諸多描述。然而，關于靜脈注射氯胺酮治療慢性疼痛綜合征導致的肝功能異常的文獻報道比較有限。