患者，男，44歲，體重68kg。因外傷致重型顱腦傷，擬急診在全麻下行硬膜外血腫清除術。入室后常規生命體征監護，NIBP145/85mmHg，HR62次/分，SpO295%。行快誘導經口氣管內插管，面罩吸氧，依次靜注咪達唑侖5mg、舒芬太尼30μg、丙泊酚70mg和順式阿曲庫銨16mg，待患者自主呼吸停止后，面罩加壓手控呼吸，氣道阻力可，SpO299%，準備氣管插管，發現患者張口度不到一橫指，上下門齒間距為0.8 cm。
經與家屬溝通后診斷患者為顳頜關節強直，決定改行光棒引導經鼻氣管插管，選用ID7.0mm金屬絲氣管導管，先將光棒塑形為與氣管導管曲度一致的形狀，再將光棒插入氣管套管標記相對位置，作為插管過程中光棒插入氣管導管固定時的長度標準。用無菌石蠟油潤滑氣管導管和光棒，選擇右側鼻腔作為氣管內插管路徑，滴入呋麻滴鼻液。
將患者頭部固定，抬高下頜，頭部盡量后仰，沿鼻腔緩慢推進氣管導管，直到頸前正中環甲膜附近看到一光亮點，繼續向前推進，光亮點變成更加明亮的長光束，右手固定光棒，左手緩慢推送導管，拔出光棒。
雙肺聽診呼吸音清晰對稱，固定氣管導管，連接麻醉機行機械通氣。全過程歷時約3min，患者生命體征平穩，HR、BP無明顯波動，SpO299%，PETCO241mmHg。
討論
氣管插管在急危重患者的搶救中起到重要的作用，但臨床上常常遇到一些困難氣道的患者，使插管操作十分困難；特別是在術前未發現的插管困難，且已行快速誘導并給予長效肌松藥，面罩供氧無法保證有效通氣的情況下，若處理不當，可能危及患者生命安全，必須盡快建立有效的人工氣道，保證患者的氧供。
經鼻氣管插管常用于窺喉困難的患者，多采用盲探插管或在纖支鏡引導下插管，盲探插管操作過程中必須保持患者清醒、自主呼吸，由于無法正確判斷聲門位置，成功率往往較低，反復嘗試插入易引起心跳、呼吸驟停、喉頭水腫、支氣管痙攣和大出血等并發癥。而纖支鏡對醫師技術要求相對較高，一般需要熟練掌握纖支鏡操作方法，不適用于緊急搶救。
光棒利用頸部組織透光原理來引導氣管插管，為盲探插管提供了可視指標，減少了因盲探插管對患者咽喉部的反復刺激；同時，光棒經鼻插管可完全回避口腔部解剖及病理性異常，特別適用于顳頜關節強直的患者。
注意問題：
（1）雖然本例為昏迷的急診搶救患者，但仍應盡可能進行準確的麻醉前氣道評估，包括向家屬了解病史、嘗試人工行開口度檢查等，進而對存在困難氣道的急癥患者提前制定完善的插管方案；
（2）術前鼻腔滴入呋麻滴鼻液，使用無菌石蠟油潤滑氣管插管內外壁可有效減少操作過程中鼻腔黏膜出血，并有助于光棒順利拔除；
（3）麻醉前對光棒的塑形及標記好與氣管插管的相對位置很重要，可防止因相對位置變動造成光棒尖端對咽喉部軟組織的損傷；
（4）可考慮盡早給予糖皮質激素，預防鼻腔和咽喉部組織水腫；
（5）嚴密監測各項生命體征，及時糾正插管刺激引起的血流動力學改變；
（6）經鼻氣管插管管腔相對較細，易形成痰痂堵塞管口，尤其是一些需長期保留氣管插管的患者，要注意充分濕化、及時吸痰，一旦發現因痰痂形成導致的通氣困難，應及時更換氣管導管。
光棒引導下經鼻氣管插管操作便捷、安全實用，對于呼吸道黏膜損傷小，可減輕插管時心血管的應激反應，有效減少氣管插管術后并發癥，提高了插管成功率，是處理困難氣道特別是張口度極差患者的理想方法。