患者，女性，30歲，因“間斷性頭痛不適6個月，加重伴癲癇發作">癲癇發作1 d”入院，專科查體未見明顯其它異常。入院頭顱CT提示左側額顳頂枕部一巨大血腫，大小為13.1 cm×5.0 cm×9.2 cm，中線向右偏移約20 mm，血腫內、外膜為均勻一致的高密度骨化影，中線明顯移位，同側側腦室明顯受壓變形，血腫內部呈混雜密度（圖1A）。入院診斷為“左側額顳頂枕部巨大骨化硬膜下血腫”。
一期手術：開顱血腫清除+去骨瓣術。患者術前檢查未見明顯手術禁忌征，于2013年10月26日行左側額顳頂枕部骨化硬膜下血腫清除+去骨瓣術。術中切開硬腦膜后即可見結構致密的血腫外膜，厚度不均，部分硬腦膜與血腫外膜連接緊密，打開血腫外膜后即可見到淤泥樣機化血腫（圖1B）。
切除血腫外膜并徹底清除機化血腫后，可見厚薄不一的血腫內膜，與大腦皮層連接緊密。在顯微鏡下可看到血腫內膜與大腦皮層之間存在一層蛛網膜，鏡下仔細將血腫內膜與蛛網膜分離，并切除血腫內膜；為保護腦組織，左側額葉與皮層連接十分緊密的血腫內膜未被強行切除。硬腦膜補片修補缺損硬腦膜，并減張縫合，去骨瓣關顱。術后硬膜下未見明顯死腔，腦組織緩慢膨脹（圖1C）。
二期手術：顱骨修補術。患者于2014年4月14日行顱骨修補術，術后中線結構移位明顯減輕，腦膨脹良好（圖1D），患者痊愈出院。患者首次入院后長期服用抗癲癇藥(丙戊酸鎂緩釋片0. 25 g，2/d)，癲癇再未發作。
討論
鈣化硬膜下血腫是一種少見疾病，在1884年被首次報道，其發病機制尚不清楚。神經影像學特點是在顱骨的內側面出現一個或多個壓迫在大腦表面的膠囊樣的鈣化腔隙。骨化硬膜下血腫是鈣化硬膜下血腫進展的終末階段，因此更為罕見。
鈣化硬膜下血腫的手術治療是神經外科的一大挑戰，至今仍未有統一的手術方式，開顱血腫清除術是最常用的手術方式，但存在很多致命性并發癥。急性硬膜下血腫是開顱血腫清除術的常見并發癥之一，其主要發生機制是術后殘留死腔，因此消滅術后死腔、促進腦膨脹是手術的關鍵。
為解決這一難題，我們采用創新的分期手術方案：—期開顱血腫清除+去骨瓣術、二期顱骨修補術。一期開顱血腫清除+去骨瓣術可最大范圍暴露并切除病灶，能更好地消除術后死腔，并使腦組織術后緩慢膨脹。二期顱骨缺損修補術可恢復頭顱正常形態，保護腦組織。開顱血腫清除+去骨瓣術和顱骨缺損修補術是神經外科成熟手術，且此例患者通過這一方案治療后痊愈出院，所以分期手術方案是治療鈣化硬膜下血腫的有效方法之一。
需要特別指出的是鈣化硬膜下血腫有時與大腦皮層及其表面血管附著密切，在血腫內膜與皮層之間可有側支循環生成，因此在分離切除血腫內膜時可引起腦挫傷或出血。由復習文獻及我們的經驗得知，應在顯微鏡下切除血腫內膜；腦保護的理念應貫穿手術全程，不宜強行切除與皮層連接十分緊密的內膜；血腫內膜是限制術后腦膨脹的重要因素之一，因此應在顯微鏡下耐心、仔細地分離，在不損傷大腦皮層的前提下應最大程度的切除血腫內膜。
同時，缺血再灌注損傷、癲癇等術后并發癥亦應引起重視。本例患者在一期術后第3d突發右側肢體偏癱，上肢肌力為I級，下肢肌力為Ⅱ級。復查頭顱CT及MRI未見顱內出血及腦梗塞發生（圖3），故考慮為缺血再灌注損傷。我科既往兩例鈣化硬膜下血腫患者，術后均有癲癇發作，其中一例患者因發生癲癇持續狀態搶救無效后死亡。