病歷資料
患者女，68歲，以口腔、手背及肺部多處腫物20d為主訴人住我院。患者于2014年1月初發現左手背出現豆粒大小紅色丘瘆，無明顯自覺癥狀，后逐漸增大至鴿蛋大小。
同時口腔內多發腫物，疼痛明顯，不能進食，在當地診所按炎癥給予抗炎治療無效，后在當地醫院住院治療，頭部CT顯示顱內占位；胸部CT檢查示左肺腫塊性質待定，由當地醫院轉入我院。
病程中患者一般情況尚可，神志清，無發熱、咳嗽、咳痰、胸悶、氣短、胸痛、低熱、盜汗、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀，飲食、睡眠差，近1個月體重減輕約5kg。患者既往體健，否認高血壓、糖尿病等慢性病病史。
體檢：體溫37.6℃，血壓100/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)，脈搏80次，呼吸21次。淺表淋巴結未觸及腫大，各系統檢查無異常。
皮膚科檢查：右側上顎可見2個蠶豆大小暗紅色結節；左手背可見一鴿蛋大小暗紅色結節，表面光滑，質硬，活動度差(圖1)，其余部位未見明顯相關皮疹。
實驗室檢查：血常規紅細胞3.09x1012/L，血紅蛋白97g/L，其余未見明顯異常。尿糞常規未見異常。
血液生化：鉀3.07mmol/L，白蛋白32g/L，其余未見明顯異常。血細胞沉降率68mm/1h。
腫瘤標記物全套、乙肝、丙肝、梅毒、人免疫缺陷病毒抗體檢測未見異常；結核抗體及甲狀腺功能檢測未見異常。
正電子發射計算機斷層顯像(PetCT)：全身多處(腦、淋巴結、肺、胃腸道、雙腎、多處骨及肌肉）轉移癌（圖2)。
口腔內右側上顎結節組織病理檢查：腫瘤細胞分化較差，局部區域可見骨樣基質、軟骨樣結構及腫瘤骨(圖3)；
免疫組化：角蛋白陰性，S100局灶性陽性，波形蛋白、P63、CD99、Ki67陽性（60%)；
結合腫瘤形態及免疫組化，考慮右側上領骨骨肉瘤。
手背皮損組織病理檢查：表皮未見明顯異常，真皮全層彌漫性中等至較大的組織樣細胞浸潤，細胞有異形性，局部區域可見紅染不規則的骨樣基質及腫瘤骨（圖4)；
免疫組化：角蛋白陰性，S100局灶性陽性，Ki67陽性（60%)，CD3、CD10、CD20、Bcl-2、Bcl-6均陰性。
診斷：結合PetCT結果，上顎和皮膚HE切片及免疫組化，診斷為右側上領骨骨肉瘤伴腦、淋巴結、肺、胃腸道、雙腎、全身多處骨、肌肉間及皮膚轉移。
患者放棄治療，自動出院。發病6個月后因多器官功能衰竭死于當地醫院。
討論
骨肉瘤好發于兒童及青少年，典型的骨肉瘤好發于遠心端股骨、近心端脛骨和肱骨，少數也可發生在頭骨、上下頜骨和脊椎骨。骨肉瘤是最常見的原發性骨惡性腫瘤，高達90%的患者會發生肺部轉移。
骨肉瘤的皮膚轉移極為罕見，1924年Finnerud報道1例原發于右側肱骨的骨肉瘤患者，在頭皮及左上頜部皮膚發生轉移。
骨肉瘤皮膚轉移臨床表現通常是1個或多個隆起性的堅硬結節，偶有疼痛感，骨肉瘤皮膚轉移與原發性骨肉瘤的組織形態基本相同，在真皮或皮下有多形性的間質增生細胞，細胞形態多為梭形，細胞核淡染，尤其大多有類骨質形成。
本文患者病理表現與此相符合，但轉移性骨肉瘤的組織病理需要與淋巴瘤、黑素瘤、Merkel細胞癌、肺小細胞癌等鑒別，鑒別的關鍵是能否在切片中找到骨樣基質或腫瘤骨，鑒別困難時免疫組化角蛋白陰性、S100陰性、波形蛋白陽性、CD99陽性、CD3陰性、CD10陰性、CD2陰性，Bcl-2陰性，Bcl-6陰性、Ki67增殖指數等有助于進一步協助鑒別。
1995—2015年的20年間，全世界報道的骨肉瘤皮膚轉移病例16例(表1)，這些原發于不同部位的骨肉瘤患者年齡5-83歲不等，男8例，女8例，11例發生肺部轉移，9例頭皮轉移，5例腰腹部皮膚轉移，2例肩胛部皮膚轉移，1例右鎖骨上皮膚轉移，1例右太陽穴處皮膚轉移。
頭皮轉移在骨肉瘤皮膚轉移中占相當大的比重，16例患者中9例發生了頭皮轉移，其原因可能是因為頭皮的靜脈系統是由無瓣膜的頸椎靜脈系統構成，這種逆行靜脈構成是骨肉瘤容易發生頭皮轉移的原因之一。
Schwartz認為，腫瘤的皮膚轉移往往比原發病灶更容易發現，這種通過無瓣膜的靜脈循環傳播，比腫瘤在快速成長和復發時速度更快，故骨肉瘤皮膚轉移患者往往已經發生了全身轉移，提示預后較差。
1997年tenHarkel等報道1例14歲男性骨肉瘤患者合并肺部轉移，也出現了頭皮轉移，他認為骨肉瘤頭皮轉移發生于肺部轉移后，是來自肺部的次發轉移，頭皮病灶的出現，表明腫瘤已經廣泛擴散。因此骨肉瘤的皮膚轉移，可視為廣泛性轉移的一個先兆，也可以作為預后不良的判定指標。