患者，男性，年齡65歲，體重60kg，因咳嗽、氣喘伴陣發性呼吸困難，活動后加重入院。入院診斷：氣管上段惡性腫瘤。纖維支氣管鏡檢查示：主氣管內菜花樣新生物，觸之易出血，氣道嚴重狹窄，未能通過最狹窄處。胸部CT強化+氣管三維重建示：腫瘤位于氣管中上段，瘤體長約1.5cm，下緣距隆突約5.5cm，上緣距聲門約3cm，管腔最狹窄處間隙約0.3cm。
血氣分析：PaO259mmHg（1mmHg=0.133kPa），其余各項常規化驗指標未見異常。ASA分級Ⅱ級，美國心臟病學會A級。擬在全身麻醉下行正中開胸氣管腫瘤切除+氣管重建術。
術前麻醉方案的制定：（1）因腫瘤阻塞嚴重，距聲門較近且質脆易出血，不能采用常規氣管內插管。擬采用44Supreme雙管喉罩全身麻醉下正中開胸暴露氣管，為氣管切開創造條件；（2）在腫瘤下端切開氣管，術者于手術臺上插入無菌帶囊ID6.5mm氣管導管控制呼吸，切除腫瘤及腫瘤段氣管；（3）經口腔插入ID7.0mm氣管導管并過氣管斷端，控制呼吸，完成氣管吻合重建；（4）備帶細長硬質導管的高頻通氣機，以防通氣困難緊急處理；（5）干備體外循環。
入室后，開放外周靜脈通路，常規監測BP、SpO2、ECG、PETCO2，局部麻醉下行橈動脈穿刺置管術，監測有創動脈壓。面罩吸氧3L/min，深呼吸1min后，靜脈注射咪達唑侖2mg、芬太尼0.2mg、依托咪酯12mg、氯化琥珀膽堿70mg行麻醉誘導，正壓通氣2min后置入4#Supreme雙管喉罩，確定位置準確、通氣通暢無漏氣后行機械通氣，VT8ml/kg、RR12次/min、PerCO235～40mmHg和SpO2100%。
采用背部墊高頭后仰位，正中開胸分離暴露氣管。經喉罩置入直徑4mm纖維支氣管鏡輔助定位腫瘤，到達腫瘤位置時因腫瘤出血視線模糊，退出纖維支氣管鏡后，氣道壓升高達30cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），吸痰見血性分泌物，吸痰后氣道壓未見下降，SpO2降至90%。立即氣管切開吸血及分泌物，成功置入ID6.5mm氣管導管接麻醉機機械通氣，氣道壓降至15cmH2O。
手術切除腫瘤和2cm氣管后，經口明視下插入ID7.0mm氣管導管過斷端行機械通氣，頭屈位氣管斷端吻合。吻合后明視下退導管前端至吻合口上聲門位置，充足套囊明視下將氣管導管尖端送進聲門，使套囊卡在聲門處，用手適度施壓穩妥固定。吻合口放少許水行正壓檢驗是否漏氣。無漏氣后放掉套囊氣體，氣管導管深入氣管內，套囊適度充氣后機械通氣。手術結束前將下頦用絲線牽拉固定于胸前壁，保持頭屈位以防吻合口撕裂。
手術歷時120min。蘇醒后，Steward評分6分，拔除氣管導管、吸氧，麻醉恢復室觀察30min，生命體征平穩，送回病房，術后恢復良好，3周痊愈出院。
討論
氣管內腫瘤可導致重度氣管狹窄，全麻誘導后存在無法建立有效通氣的風險，危及患者生命，因此對麻醉氣道的管理要求極高。氣管內腫瘤手術因腫瘤性質、生長方式、部位、氣道阻塞程度以及手術方式的不同需要采取不同的氣道管理策略。術前的氣管鏡檢查和胸部CT強化+氣管三維重建可確定腫瘤的位置、氣管狹窄程度以及腫瘤的質地。氣管內腫瘤患者的麻醉誘導和有效的保證供氧成為麻醉成功的關鍵。
目前國內對氣管內腫瘤手術的氣道管理方法包括：（1）能行氣管插管的采用纖維支氣管鏡輔助定位，選擇腫瘤上氣管插管不觸及瘤體或較細的氣管導管越過瘤體；（2）不能行氣管插管的，局麻下氣管切開再實行麻醉誘導；（3）危險性高，通氣梗阻嚴重的體外循環輔助下完成氣管暴露等措施。
作為聲門下梗阻嚴重的氣管內腫瘤患者，本例氣道特點：（1）氣管內生腫瘤位置高，腫瘤上緣距聲門約3cm；（2）腫瘤體積大，氣管嚴重狹窄，管腔最狹窄處間隙約0.3cm；（3）腫瘤質地較脆，觸之易出血。
因腫瘤距聲門短，如選用腫瘤上氣管插管深度不好掌握，導管容易脫出或深入刺激瘤體出血；若選用較細的氣管導管越過瘤體，因縫隙窄瘤體質地脆，氣管導管不容易插過，因此兩種方式都有損傷瘤體造成氣道出血梗阻無法通氣的危險。采用體外循環輔助下手術，雖然解決了供氧問題，但費用高并發癥多。本例采用Supreme雙管喉罩通氣，正中開胸，低位氣管切開氣管導管通氣下，完成了氣管腫瘤切除+氣管重建手術。Supreme雙管喉罩具有貼合人體喉部生理彎曲結構的塑型設計，使置入更加快速簡單，改良的罩囊使它更易被放置到準確的位置，支持自主呼吸和機械通氣，提供了不進入氣管控制呼吸的氣道管理方案。
本例患者置入喉罩后行機械通氣，各項呼吸指標良好，在采用背部墊高頭后仰位和頸部手術操作牽拉時，對喉罩的通氣未見影響。本例在通過喉罩行纖維支氣管鏡術中定位腫瘤時，刺激瘤體出血造成氣管梗阻，氣道壓升高，SpO2下降。因氣管已經暴露清楚，果斷的實施氣管切開吸引并行遠端氣管插管。因此，驗證了不能盲目的試行氣管內插管的通氣方案。
本例在檢驗吻合口是否漏氣時存在一些問題：因套囊加尖端長度約5cm，當氣管尖端退到吻合口上時，套囊幾乎脫出聲門，不能維持有效氣道正壓。本例及時采用明視下退導管前端至吻合口上，聲門位置，充足套囊明視下將氣管導管尖端送進聲門，使套囊卡在聲門處，此時用手適度施壓穩妥固定后，即使由于套囊密封不嚴存在少許漏氣，也不會后影響吻合口正壓檢驗漏氣。且術后未見聲門損傷。
綜上所述，高位氣管內腫瘤切除患者的氣道管理需要周詳的術前檢查和評估，制定安全、可靠、切實、可行的氣道管理方案，與術者密切配合緊密協作才能有效提高麻醉的安全性。Supreme雙管喉罩提供了安全有效的通氣方案，為手術暴露氣管創造了條件，提高了麻醉的安全性，可作為腫瘤位置較高，不能氣管插管患者麻醉誘導的氣道管理措施。