病例報告
患者，男，26歲。因間斷性頭痛，持續性左鼻塞伴膿涕20年余，血涕2月余入院。
患者20年前無明顯誘因出現左側鼻塞、膿涕，伴間斷性頭痛，前額部為主，未作特殊治療，癥狀持續存在，嗅覺無明顯減退，2個月前開始出現涕中帶血，有異味，自行口服抗炎藥物(具體不詳)，癥狀無改善，詳細詢問病史，患者否認鼻異物病史。鼻外觀無畸形，鼻中隔左側偏曲明顯，左鼻腔黏膿性涕存留，左鼻腔后部見肉芽樣腫物生長堵塞后鼻孔，右側鼻腔未見明顯異常。鼻竇CT檢查示鼻中隔左側偏曲，左鼻腔中后段有中心低密度影，外周高密度影，類圓形，左側上頜竇輕微炎癥（圖1）。
圖1 左鼻腔中后段有中心低密度影，外周高密度影，類圓形，左側上頜竇輕微炎癥 a：水平位；b：冠狀位
入院初步診斷：①左鼻腔占位（鼻石癥可疑）；鼻中隔偏曲；慢性鼻-鼻竇炎。
于2014年2月8日全麻下手術，0°鼻內鏡下見鼻中隔左偏明顯，左側鼻腔中后部見肉芽樣新生物包裹黑褐色樣物（圖2），肉芽樣腫物觸之易出血，黑褐色物觸之質硬，先行鼻中隔偏曲矯正術，改善左側鼻腔術野后，見左鼻腔后部肉芽樣物及黑褐色物完全堵塞后鼻孔，清理肉芽樣物并送病理檢查，暴露黑褐色物輪廓，因結石體積較大，完整取出困難，直咬切鉗將黑褐色物咬碎后分次取出，見中心部分為筆帽狀異物，與鼻竇CT顯影符合（圖3），結石取出后，內鏡下見左下鼻甲表面不光滑，肉芽樣物增生，切割動力系統去除干凈，縫合鼻中隔切口，可溶性止血紗布貼附手術創面，膨脹海綿雙側鼻腔對稱填塞壓迫止血，術后給予抗炎止血治療。
圖2 術中見左側鼻腔腫物取出后周圍肉芽樣組織增生 圖3 術中取出的黑褐色鼻石及鼻石核心
術后48h后取出雙側鼻腔內膨脹海綿，左側鼻腔無明顯滲血。術后患者自訴左側鼻腔通氣改善，流涕及頭痛癥狀消失。術后病理檢查示鼻腔慢性炎癥伴炎性息肉形成。
討論
鼻石癥又稱為鼻結石，臨床極為罕見。自1654年Bartholi對首例鼻石癥病理進行描述至2006年，世界報道約600余例。鼻石以細小異物為核心，鼻腔分泌物、淚液或炎性滲出物中經濃縮分解出的多種無機鹽類（如碳酸鈣磷酸鈣及鎂鹽等）逐漸沉積于小異物表面，日久形成鼻石。
根據核心的不同，鼻石又分為真性和假性鼻石，以假性居多。以內源性物質為核心的鼻石稱真性鼻石，包括碎骨片、血凝塊、牙齒、干痂等；假性鼻石的核心多為外源性異物，如紙屑、花生米、橡皮、筆帽等，這些異物存留鼻腔之后未取出，隨著長時間無機鹽類包繞，形成鼻石，成為假性鼻石。鼻石多發生于下鼻道，亦有報道發生于上頜竇及中鼻道。此患者鼻石位于左側鼻腔下鼻道后部，因其體積較大，且有典型鼻石核心，所以非常少見。
典型鼻石診斷主要靠鼻鏡檢查，但結石往往被肉芽組織覆蓋，難以作出正確診斷，極易誤診為腫瘤，此時鼻竇CT檢查尤為重要，可清楚顯示鼻石的位置、大小、形狀、數目侵犯的部位和范圍，大的鼻石可壓迫鄰近骨質，但一般無骨質侵蝕破壞，CT表現分兩種類型：有核的鼻石核心為低密度影，周圍環繞高密度無機鹽影，CT值大于1000Hu，形態不一，邊緣毛糙；有時鼻石核心因時間長久而發生變質，不能發現核心，稱無核鼻石，CT表現為均勻高密度影。此病例為中心低密度影，外周高密度影，考慮與異物為空心物有關。
此患者否認鼻腔異物病史，但從術中所見，此患者為假性鼻石，考慮可能為患者童年時期造成異物進入鼻腔后，因中隔左偏致該處狹窄，異物嵌留此處，因癥狀輕微被忽視，未能及時處理，長期存留鼻腔致鼻石形成，伴鼻石周圍炎性肉芽組織形成。此病發病緩慢，以異物為基礎，危害較大，本患者長期鼻塞伴間斷頭痛，流膿涕，近期開始出現膿血涕，嚴重影響患者的生活質量，造成較大的心理負擔。
對于鼻石病的診治，有以下幾點體會：①對于長期鼻塞、頭痛、鼻腔異味、膿涕或血涕患者，除常規前鼻鏡或鼻內鏡檢查之外，給予鼻竇CT檢查，明確診斷，排除腫瘤等疾病；②對于位置較深的鼻石，鼻內鏡下手術取出，鼻內鏡通過照明、放大圖像使得手術視野清晰，解剖結構辨別清楚，病變去除徹底，手術效果好；③對于合并鼻竇炎、鼻中隔偏曲的患者，同時行鼻竇開放及鼻中隔偏曲矯正術，避免增加患者心理及經濟負擔。