腦膿腫多由化膿性細菌感染所致，少數也可為真菌或者原蟲引起，可發生于任何年齡段，尤以青少年多見。而鼻源性腦膿腫則因其感染菌來源于鼻腔及鼻竇，是神經外科預后較差、病死率較高的疾病之一，故對于鼻源性腦膿腫的診斷與治療變得尤為重要。本組病例為1例鼻竇炎誘發腦膿腫的青少年患者，該患者的診療過程對幫助我們了解該類疾病的診斷與治療有一定的指導意義。
病例資料
患者，男，14歲，因頭痛伴發熱半月，加重2 d入院。人院前已于當地醫院抗炎治療1周未見好轉，且神志逐漸模糊，遂轉入揚州大學臨床醫學院就診。入院時查體：神志模糊，煩躁不安，發育正常，營養中等，反應遲鈍，雙側瞳孔等大，對光反射靈敏，鼻唇溝對稱，四肢肌力、肌張力正常，巴氏征(-)。頭部平掃及增強CT示：(1)左側額葉及額部顱板下多發異常密度影，占位效應明顯；(2)左側額竇、篩竇、上頜竇及蝶竇炎(圖1、圖2)。
注：左側額葉見團塊樣等低混雜密度影，周圍見水腫，占位效應明顯，中線結構明顯右移。
圖1 術前頭顱CT平掃
注：低密度區無增強。
圖2 術前頭顱CT增強
入院后查體溫38.4℃，化驗血結果示：WBC 26.06×109／L，中性比89.2％，中性粒細胞23.25×109／L，白蛋白44.2 g／L，肌酐86ｕmol／L，尿素氮5.67 mmol／L，患者在入院后2 h內出現意識障礙加深，左側瞳孔散大，復查頭顱CT示：左側額葉及額部顱板下多發異常密度影，中線明顯右移，立即急診在全麻下行開顱手術，術中發現額竇區域骨質菲薄伴膿樣物質溢出，打開骨瓣后見額部及顳部硬膜下及蛛網膜下腔均積膿(圖3)，呈黃色，有惡臭，用稀釋的碘伏和慶大霉素反復沖洗膿腔，清除附壁膿栓并放置引流，額竇破潰打開用局部硬腦膜翻轉縫合覆蓋額竇，硬膜未予縫合，硬膜外留置硅膠管1根，去骨瓣減壓，逐層縫合顳肌及頭皮，手術結束，并將膿腫標本送藥物敏感試驗(先后兩次膿液送檢結果均呈陰性)。術后患者顱內壓明顯下降，復查頭顱CT可見顱腦術后改變(圖4)；患者術后1～2周內出現反復中高熱，最高39.2℃，給予亞胺培南聯合替硝唑抗感染治療，3 d后復查血常規WBC 11.29×109／L，較前明顯下降，說明抗感染有效，但仍存在高熱，且查腦脊液WBC 4037×106／L，微混，腦脊液蛋白12.67 g／L、腦脊液氯化物103.0 mmol／L、腦脊液葡萄糖0.93 mmol／L，提示顱內感染，后加用利奈唑胺加強抗感染治療，并每日復查血常規及生化；患者經治療神志逐漸好轉，治療后第9天患者生命體征暫平穩，經耳鼻喉科會診給予行鼻內鏡下左篩竇、額竇、上頜竇、蝶竇開放術，徹底開放病灶處；并繼續給予對癥支持治療。3周后體溫逐漸下降并平穩，波動在36～37.5℃之問，查血常規及腦脊液白細胞降至正常，查頭部CT未見膿腫復發(圖5)。繼續腰椎穿刺放液，并給予積極的神經營養、床邊康復等處理，患者病情好轉。出院時患者無發熱，神志清楚，精神一般，自主飲食，雙瞳孔等大等圓，直徑約2 mm，對光反射靈敏，頭部減壓窗腦壓不高，左側肢體肌力正常，右側肢體肌力2級。
注：術中所見，膿液已侵入蛛網膜下腔。
圖3 開顱手術術中照片
注：術后顱內空腔，膿液基本清除