圖4 術后頭顱CT平掃
注：顱腦術后改變，左側額葉囊腔，與左側腦室相通，考慮腦穿通畸形；腦室系統擴大，考慮腦積水。
圖5 出院前頭顱CT平掃
病例診療過程分析
本病例的一些特點：(1)患者為青少年，以頭痛伴發熱起病，查頭顱CT可見顱內異常密度影，人院后在短時間內病情加重，復查CT提示腦疝；(2)本病例屬于復合型疾病，感染灶面積大，程度深；(3)患者經手術治療，雖然解除了膿腫對周圍腦組織的壓迫，但膿細胞已侵犯腦實質，顱內感染已形成，僅靠手術無法徹底清除。術后如何進行抗感染治療?患者術后處于昏迷狀態，如何給予支持治療及維持內環境穩定?如何減少術后并發癥?
討論
鼻源性腦膿腫常見于額葉，而頂葉和顳葉少見；可引起該疾病的病原菌包括厭氧菌、需氧和微需氧鏈球菌、腸桿菌和金黃色葡萄球菌等。對于該類疾病的診斷，目前的輔助檢查很多，如CT或MRI，而MRI對于腦膿腫的鑒別診斷靈敏度較高。CT和MRI上典型腦膿腫多表現為圓形膿腫，壁完整、光滑、均勻，增強膿腫壁可見強化，膿腔及膿腫周圍水腫無強化。單純的鼻竇炎本身的表現即可出現感冒癥狀，急性發作時會出現頭痛、發熱等癥狀，很容易與腦部疾病相混淆，而且頭痛、發熱、惡心、意識改變等癥狀不具有特異性，僅靠這些癥狀識別腦膿腫并不可靠，因為僅有約20％的患者存在上述癥狀，易造成誤診或漏診。故對于有原發感染灶，尤其出現發熱合并頭痛等，經一般抗感染治療癥狀不見好轉的要及時考慮到腦膿腫可能，并結合相關輔助檢查作出判斷，早期治療。
目前腦膿腫的治療主要分為保守治療和手術治療。對于早期感染局限且程度較輕者，可能經過選用適當抗生素使病變得到控制。然而，膿腫一旦形成后，首選手術或引流結合長期抗生素治療(通常4～8周)。這里值得一提的是，對于早期皮質醇激素的使用，有文獻表明在沒有明顯顱內壓增高的情況下不推薦使用。手術治療主要包括切除術、傳統穿刺引流術、立體定向下穿刺引流術、神經導航引導下膿腫穿刺術、腦室鏡輔助下膿腫抽吸術等，針對不同的病變特點選用不同的手術方式。這里需要強調的是外科醫師在給患者手術時要盡可能的清除膿腫(包括顱內及原發灶內)，開放膿腔并徹底引流；去除原發灶可以避免細菌進一步蔓延。本例患者原發病為鼻竇炎，在第一次術中已充分暴露顱內及額竇區膿腔，以稀釋碘伏、慶大霉素反復沖洗，并于患者病情相對穩定后予鼻竇充分開放引流手術，這對于扭轉患者的病情至關重要。
術后的抗感染治療必不可少，首先可根據感染因素、病變部位等經驗用藥，且選用血．腦屏障透過率高的抗生素。針對不同的感染菌使用有效的抗生素，不同細菌產生的膿液特點不同，如金黃色葡萄球菌引發的膿液稠厚、黃色、無臭，常伴有轉移性膿腫；大腸桿菌引起的膿液無臭味；厭氧菌感染會出現特殊惡臭味。在本例中患者膿液呈黃色、惡臭，經驗性考慮革蘭陰性菌和／或厭氧菌感染，在感染菌培養結果之前給予亞胺培南聯合甲硝唑抗感染治療，待培養結果出來后再行調整。抗生素在使用時要注意足量、足療程，為避免感染復發或加重。
單純的鼻竇炎手術術后不會出現意識障礙，但合并有腦膿腫手術時，部分患者術后可能會出現意識不清，此時術后的支持治療便顯得尤為重要。此類患者術后多數因為感染會出現長期的高熱，使機體能量消耗增加，加上長期臥床的并發癥，如肺部感染、電解質紊亂，高齡患者還易形成褥瘡、靜脈血栓等。我們在處理此類患者時，術后常規予加強營養補充、電解質補充、氣壓治療等，對于肺部感染嚴重者要及時給予氣管切開處理。
綜上所述，對于那些存在高危致病因素的患者在就診時應積極向其告知相關可能，及早治療原發病，防患于未然。對于存在高危原發病且合并頭痛等癥狀的患者，臨床醫師在診斷時一定要考慮或注意排除腦膿腫形成的可能。對于形成腦膿腫的病因來源還有很多，如損傷性、耳源性、血源性等，盡管目前的抗菌藥物和外科治療方式在不斷改進，病死率也在不斷降低，但對于腦膿腫的治療仍然是一項巨大的挑戰，如何更好地治療仍然需要我們繼續努力。