1 臨床資料
患者男，44歲，因左鼻面部腫痛2d為主訴入院。查體：體溫36.3℃，以左鼻翼外側為中心左側面部彌漫性腫脹，鼻唇溝消失，皮色正常，觸痛（+），右側鼻腔黏膜色淡紅，左側鼻腔黏膜色紅，雙側下鼻甲無腫大，未見新生物及異常分泌物，鼻前庭觸診未見異常；左上頜前庭溝充血，牙齦色正常，牙面呈均勻的由淺至深的灰褐色，無牙痛，腮腺導管口無腫大，無膿性分泌物。
血常規：WBC11.6×109/L，NE%71.5%，RBC5.16×1012/L，PLT230×109/L。入院診斷：鼻面部蜂窩組織炎。予足量頭孢類抗生素靜點，口服仙方活命飲、外敷水調散以清熱解毒消腫排膿。
完善鼻竇CT以排除鼻竇占位病變。鼻竇CT回報：雙側篩竇、左側上頜竇竇壁黏膜增厚，竇腔變小，余副鼻竇透過度良好，竇壁骨質完整連續。入院第3d，出現左眼瞼輕度水腫，瞼裂變窄，左鼻面部皮色發紅，左側鼻面部腫脹加重，左上頜中切牙（21牙）麻脹感，查牙齦無紅腫隆起，左上頜前庭溝充血，腮腺彩超示：雙側腮腺稍大，左側腮腺弱回聲結節。
復查血常規：WBC10.37×109/L，NEU7.09×109/L。CRP59.5mg/L。入院第4d，21牙出現輕度脹痛，牙齦無紅腫。夜內從口中吐出灰白色膿液，味臭。吐膿后面部脹痛感明顯減輕，查21牙上1.5 cm 牙齦處可見一破潰口。
追問病史，面部腫痛前3d出現21牙隱隱作痛，面部腫痛后，牙痛消失。入院第5d 左側鼻面部腫痛癥狀減輕，但左下頜處輕度腫脹，擴大水調散外敷面積。第7d 患者左側鼻面部無腫脹疼痛，無牙疼，查左上頜牙齦破潰處黏膜已基本愈合。患者出院，擇期行根管治療。
2 討論
本例鼻面部腫痛應為左上頜中切牙急性化膿性尖周炎引起的眶下間隙急性化膿性感染。感染發生于眼眶下方、鼻翼旁區域，上頜骨前壁與局部表情肌之間，多來自上頜第一磨牙、上頜尖牙等的牙源性感染（如尖周炎等）。主要臨床表現有眶下區皮膚腫脹、張力增大，眼瞼水腫、瞼裂變窄、鼻唇溝消失，上頜前牙前庭溝處紅腫，常可查見病源牙。
該患者鼻面部腫脹疼痛，且自述無牙痛，故首診至耳鼻喉科，因左鼻翼外側腫脹隆起最重，外周血白細胞總數升高，提示細菌感染，故按鼻面部蜂窩組織炎抗感染治療。
患者牙痛癥狀不明顯，且牙齒四環素著色，因吸煙牙齒縫隙中可見黑褐色煙漬，故未及時發現患者齲齒。直到患者吐膿后，鼻面部癥狀緩解，牙齦上有破潰口，才考慮本病來源于牙尖周感染。調閱鼻竇CT（圖1、2），在牙槽突層面可見21牙根尖周圍軟組織密度影，牙槽骨唇側骨質破壞。
本例起病應是急性化膿性根尖周炎，根尖周圍組織破壞、化膿，膿液沿骨松質擴散，穿過牙槽骨及骨膜到黏膜下，向上播散造成眶下間隙感染，后期于牙齦處破潰排膿，癥狀好轉。提醒臨床醫師接診時應仔細詢問病史，拓展診斷思路及交叉學科知識，以減少誤診、漏診。