病例簡介
患者，女，76歲，因發現左眼眶內腫物2個月于2012年8月10日于北京同仁醫院眼腫瘤科就診。2個月前患者在外院(醫院名稱不詳)行頭顱CT時偶然發現左眼眶內腫物，無眼紅、眼痛等不適，至當地醫院(醫院名稱不詳)就診，未予治療。為求進一步診治，遂于北京同仁醫院就診。
眼部檢查：視力右眼0.5，左眼0.5，矯正視力右眼0.9，左眼0.6；眼壓右眼13mmHg(1mmHg=0.133kPa)，左眼14mmHg；雙眼眼位正，眼球運動可。左眼外上眶緣處可觸及大小約1.0cm×1.0 cm腫物，活動度差，輕觸痛。雙眼眼前節和眼底檢查未見明顯異常。
眼眶CT示左側眼眶外上象限偏顳側、肌錐內外間隙可見一不規則等高密度影，界清，CT值為33～82HU，體積約10mm×16mm×23 mm，周圍各壁骨質連續性好，未見明確異常征象。眼球形態正常，眼環完整；晶狀體存在，形態規整；玻璃體密度均勻。眼上下靜脈及眼動脈未見明顯擴張。各眼外肌及視神經未見明確異常改變。眼瞼未見明確異常改變。右側眼眶形態、密度未見異常。左側淚腺區占位性病變，建議行MRI檢查。
眼眶MRI示：左側眼球前突，形態正常。左側淚腺明顯增大，大小約1lmm×17mm×14mm，以眶部增大為主，略呈分葉狀，病灶信號不均，主體呈等T1等T2信號，內部點狀短T1短T2信號影。病灶與外直肌起始部分界不清。與眼球分界不清。增強后病灶輕度不均勻強化。淚腺窩骨質表面光滑，未見明顯加深。左眼球內信號未見異常，球后肌錐內外軟組織未見異常。視神經信號未見異常，考慮良性病變可能性大，淚腺混合瘤伴局部出血。血常規、尿常規及血生化檢查未見異常。患者以左眼眶內占位，性質待查人院。
入院后完善相關檢查，經患者同意于2012年10月25日在全身麻醉下行左眼眶內腫物切除術。術后病理檢查示左眼眶涎腺型腫瘤，形態符合中度惡性導管癌，部分腫瘤侵及神經，脈管內可見癌栓(圖1)。
圖1 本例患者腫瘤組織常規病理學檢查表現(HF×400) 示左眼眶涎腺型腫瘤，形態符介中度惡性導管癌，部分腫瘤侵及神經，脈管內可見癌栓
免疫組織化學檢查結果：GCDFP++，ER-，R-，HER-2++，CK5／6±，CK8／18++，CK+，Vimentin-，CEA弱+，K20-，CK7++，CAl25弱+，TTF-1-和VEGF+(圖2)。術后恢復良好，7d后拆線出院。建議轉腫瘤科繼續治療，患者及家屬拒絕，矚其定期復診。密切隨訪至2012年12月20日未見復發，全身情況良好。
圖2 本例患者腫瘤組織免疫組織化學染色結果(DABx400) A： CK 8/18++ B：CK7++
討論
原發性淚腺導管腺癌不常見，約占淚腺原發性上皮癌的10％。Katz等于1996年首次報道淚腺導管腺癌。國外至今僅有9例原發性淚腺導管腺癌的報道。
涎腺導管癌臨床上較少見，但相對淚腺導管癌來說較多見，而淚腺導管癌和涎腺導管癌在組織病理學上表現基本一致。目前淚腺導管腺癌的診斷和治療等均參考涎腺導管腺癌。涎腺導管癌多發生于中老年男性的腮腺。該腫瘤侵襲性強，發病早期即有局部和遠處轉移的傾向，且局部復發率高。淋巴結轉移較常見，可發生腦、肝臟、腎上腺和肺臟等遠處轉移，大多數患者于確診后3年內死亡。本例患者為76歲女性，病程為2個月，無既往腫瘤史。入院后全身檢查排除乳腺癌和涎腺癌，未觸及淋巴結腫大。
該病的影像學檢查主要包括CT、MRI以及PET／CT等，其中CT和MRI檢查缺乏特異性，易誤診為良性腫瘤。PET／CT有助于全身受累情況的判斷，但由于其費用昂貴，目前尚未普及。本例患者由于經濟條件的限制，僅行眼眶CT和MRI檢查，根據檢查結果考慮良性病變可能性大，造成誤診。
組織病理檢查提示，該腫瘤中導管內癌樣成分與乳腺的導管癌有相似之處，這也正是它有別于其他涎腺惡性腫瘤之處。導管內癌成分有乳頭狀、粉刺狀和篩孔狀結構3種表現。浸潤性成分可表現為乳頭狀或無特殊結構。腫瘤細胞大，核深染并呈多形性，少數可見明顯核仁。細胞質中等大小，呈嗜酸性。免疫組織化學染色表現為細胞角蛋白-7、癌胚抗原、上皮膜抗原、巨囊病囊液蛋白、雄激素受體等呈陽性染色，而平滑肌肌動蛋白染色呈陰性。高侵襲力的腫瘤常表現為HER-2／neu陽性染色。若全身檢查未發現其他原發性惡性腫瘤，結合組織病理學檢查和免疫組織化學染色結果可確診為淚腺導管腺癌。該腫瘤需與非特異性腺癌、黏液表皮樣癌以及腺癌除外多形性腺瘤等疾病相鑒別。
本病例組織病理學符合涎腺導管癌，全身檢查排除乳腺癌和涎腺癌，免疫組織化學染色顯示GcDFP++，ER-，PR-，HER-2++，CK5／6±，CK8／18++，CK+，Vimentin-，CEA弱+，CK20-，CK7++，CAl25弱+，TTF-1-和VEGF+。與文獻報道一致，因此病理組織學診斷為中度惡性淚腺導管腺癌，部分腫瘤侵及神經，脈管內可見癌栓。
由于原發性淚腺導管腺癌侵襲性強和轉移復發的高發生率，因此本病治療主要包括手術完整切除腫瘤、淋巴結清掃和適當放射治療。化學治療對全身轉移是否有效尚存在爭議。隨訪未見局部復發和轉移征象，繼續密切隨診中。