病歷資料
患者女，30歲，孕26周，發現血糖高1年，惡心嘔吐4天。1年前因惡心、嘔吐來我院就診，化驗空腹血糖15mmol/L，尿酮體4+，血氣分析：pH 7.236，GAD抗體陽性。診斷“1型糖尿病，糖尿病酮癥酸中毒”，給予補液、糾酮治療，后給予賴脯胰島素25注射治療。26周前發現懷孕后自行停胰島素。孕14周出現惡心、嘔吐，上腹部絞痛，無腹瀉、發熱。化驗隨機血糖8.87mmol/L，尿酮體4+，淀粉酶正常。給予補液、糾酮、解痙治療，病情好轉。降糖方案為門冬胰島素6-3-3 u和NPH 16u qn。空腹血糖控制在4-6 mmol/L，餐后2h血糖在5-8 mmol/L，HbA1c 5-6%。患者隨后因同樣癥狀在我院住院兩次。
核心討論問題：
1.患者反復酮癥、惡心、嘔吐、是否與1型糖尿病患者胰島功能差有關？如何預防再次發生酮癥？
2.患者的這些臨床表現僅僅與酮癥有關嗎？是否還有其他潛在疾病？
專家在線點評概述：
1.有一些證據支持該患者1型糖尿病診斷，例如發病時有酮癥，GAD抗體陽性。但也有不支持的地方，如體重偏重，且有14周未用胰島素治療，雖然出現酮體，但沒有嚴重的酸中毒。此外，在治療過程中，雖然反復發生酮癥，但這期間的血糖和HbA1c都比較正常。因此，這個酮癥可能和1型糖尿病沒有太大關系，因為糖尿病酮癥的基本條件是高血糖，而該患者考慮是正常血糖的酮癥，有以下特點：如妊娠患者由于有妊娠反應，吃的比較少，脂肪分解會產生酮體。即使沒有糖尿病的懷孕婦女，有妊娠反應時也有可能出現酮癥。另外，這類患者排尿較多，喝水較多，高糖可以隨尿液排出。所以該患者的酮癥可能是由于妊娠反應，吃的比較少，惡心、嘔吐，出現酮癥。治療方面建議：首先，飲食上應少食多餐，主食量可在5-6兩，規律運動；其次，給予少量胰島素治療；加強血糖監測，空腹血糖應控制在4-6mmol/L，餐后2h血糖控制在8mmol/L以內，可以定期檢測HbA1c；此外，該患者不適宜應用二甲雙胍等口服降糖藥物治療。
2.目前沒有證據證明患者有其他疾病，但要觀察酮體與腹痛的關系。若每次出現酮體時，有上腹部絞痛，酮癥糾正后，腹痛減輕，則可能與酮癥有關，因為酮癥可以引起急腹癥的表現。反復出現酮癥對胎兒不利。此外，還要預防感冒，因為感冒可能會引起胰島功能的嚴重破壞，出現暴發性糖尿病，與病毒感染有關。同時，還需檢查眼底和微量白蛋白，若這些都正常，預后還是比較好的。