背景
患者，男，26歲，既往病史未知，由救護車送至急診室。患者駕駛汽車時失控，與一高速行駛的機動車發生碰撞。安全氣囊被放出，且該機動車前段損毀嚴重，直至乘客區。從汽車中救出患者并將其放置在一籃板上，并放頸圈急救。當場安置非循環呼吸式面罩，進行靜脈輸注。
到達醫院時，患者表現病態，好斗。最初的生命體征為：心率117次/min，血壓85/50 mm Hg，呼吸頻率32次/min，在非循環呼吸式面罩情況下的氧飽和度為91%。經初步調查，他的口咽清晰，氣道通暢，他的氣管似乎轉移到中線的右側。在聽診中，患者左胸下方的呼吸音減小。左胸叩診顯示鼔音。他的頸動脈搏動弱可觸及，且頸靜脈脈搏升高。患者格拉斯哥昏迷量表評分為12分。除去患者的衣物，無明顯的畸形或出血的區域。患者腹部柔軟，無觸痛。骨盆穩定。在初步調查后進行標準外傷X線檢查，包括前后胸部和骨盆掃描。因患者的臨床狀況不佳，一次完整的二次調查被推遲。
再次放置了大口徑的外周靜脈線，患者為了減壓開始接受1000cc的生理鹽水推注。決定進行急救手術。在手術實施后緊接著，患者有著顯著的臨床改善。手術后，患者脈搏105次/min，血壓95/60 mm Hg，呼吸頻率22次/min，并在非循環呼吸式面罩內的氧飽和度為98%。
二次檢查完成后，顯示無嚴重損傷。此外，胸片證實了臨床疑似診斷，促使進行急救手術。
Q：基本的病理生理學是什么，執行了什么程序？
提示：這名患者的低血壓和缺氧是臨床診斷，雖然在這種情況下進行了便攜式胸部X線攝影，這種情況通常不需要成像。
A 上氣道梗阻；環甲膜切開術
B 張力性氣胸；穿刺引流
C 血容量沖擊；中心線的位置
D 心包積液；心包穿刺術
正確答案：B 張力性氣胸；穿刺引流 你答對了嗎
討論
氣胸發生時，空氣進入內臟和胸膜壁層之間的潛在空間，導致患側肺萎陷。氣胸可能自發形成，尤其是在肺部疾病的位置，也可能源自意外或醫源性創傷。張力性氣胸是一種危及生命的情況，當胸膜腔內的空氣處于壓力之下、置換縱隔結構和損害心肺功能時發生。
張力性氣胸源自肺實質或支氣管樹的損傷，而且能作為單向閥，使空氣進入胸膜腔而不能溢出。張力性氣胸中，被困的空氣造成胸內壓升高，向對側推動縱隔結構，減少靜脈回流和心排血量。此類患者缺氧且通氣變得困難，并可能加快心肺衰弱及死亡的過程。如果有充足的顯而易見的證據（例如：氣管偏斜、低血壓、呼吸音減低，鼔音），應先做胸部減壓，這一過程不能因X光而延誤。
血胸是由胸膜腔中的血液所定義的，且發生在肺實質、肋間或乳腺血管受傷時。
大量血胸在肝門部膽管損傷，主動脈破裂或心肌破裂中出現。當胸腔內血液和空氣間有張力時，發展為張力性氣胸。
任何有持續胸部創傷的患者都應懷疑氣胸。患者可能會主訴胸膜炎性胸部鈍痛急性發作，疼痛輻射到同側肩、相關的呼吸困難和焦慮。氣胸的典型體檢發現包括單側呼吸音減低，被影響的肺部叩診過清音，和不對稱的胸部上升。在張力性氣胸中，患者出現呼吸困難，呼吸急促，和心動過速，而病人也可能會經歷紫紺、頸靜脈怒張，氣管偏斜遠離受影響的肺，和奇脈。
外傷性氣胸的流行病學還沒有得到充分定義。在美國，創傷是造成45歲以下的人死亡的主要原因，每年約有150000人死亡。胸部創傷的總死亡率為10%，胸部損傷在北美洲造成了約0.25的死亡率。氣胸是胸部創傷的嚴重并發癥，已有描述，5例患者中有1例存活，主要是外傷性氣胸。值得注意的是，在一項研究中，無癥狀性胸部刺傷12%的患者有遲發性氣胸或血胸。
盡管穩定的患者可以從影像學上證實氣胸，引起血流動力學損害的張力性氣胸應在臨床上診斷，且不應該為了診斷性成像而推遲治療。胸片可顯示臟層胸膜線影，無側肺紋理。立式胸片比仰臥位胸片更為敏感，因空氣趨向于肺尖積累。平臥的患者中，空氣往往積聚在下胸部前部且影像學表現為“深溝”。如果懷疑無張力生理學的氣胸但未在初步直立胸部X線攝影中觀察到，在呼氣時重復的呼吸影像可能會顯示出來。
超聲越來越多的作為一種快速臨床診斷氣胸的方式來使用；文獻表明，急診科醫生的胸部超聲檢查是足夠用來排查是否有氣胸的。CT掃描比X線胸片或超聲對少量氣胸和氣胸評價更加敏感和特異。
隱匿性氣胸可在2%-55%的創傷患者中出現，雖然沒有在正壓力下機械通氣的隱匿性氣胸患者臨床意義尚不清楚。做出血胸的診斷可能更具挑戰性。要在胸片中看到肋膈角變鈍，在胸腔空間最低需要200-300毫升的血液。血更難在仰臥位鑒別因為它通常會向后分層，而且更大的容量（1000mL）的血液可能只產生輕度彌漫性放射密度。
胸部正側位片有助于從肺挫傷中鑒別血胸，且超聲也可能對于檢測隔膜上方的液體有用。類似氣胸，CT掃描是診斷血胸最敏感的方式，雖然具有大規模血胸的患者可能掃描不太穩定。
外傷性氣胸和血胸的治療取決于血液或空氣的累積的體積和患者的狀況。血流動力學穩定、無插管、而且有一個相對較小的氣胸（即小于1厘米）的患者可以放置觀察。應在4—6小時之后重復做影像檢查；如果氣胸大小不變，則可以繼續觀察，無需減壓或胸腔閉式引流術。這些患者都應該放置在100%氧氣的環境中，增加胸膜腔的空氣吸收率。
對于不穩定的患者，且在臨床上被懷疑患有氣胸，穿刺引流可迅速進行胸腔減壓。14號穿刺針（嬰幼兒用18號或20號）應立即放置在患側鎖骨中線，高于第二肋間。一旦到位，將針移出和穿刺針固定。一股氣流可以證明穿刺針進入了胸膜腔。
氣胸應在患者氣管插管之前，優先通過空針或放置管狀胸廓造口術減壓，因為正壓通氣加重氣胸；然而，插管時，明確的氣道管理不應被延遲。穿刺引流一般需要隨后放置胸管，但穩定的患者不需要胸管就可以觀察到。在簡單的自發性氣胸中，可以使用一個20F或22F胸管；不過，大口徑胸管（28F至40F）應該用在大多數外傷性氣胸和血胸中來確保充分引流任何液體。胸管放置在前腋窩或腋中線的第四或第五肋間，他們應該指向后方或向指向肺尖。
胸管固定后，應連接到一個水密封和真空裝置，且放置位置應以X線胸片證實。就血胸來說，超過1500-2000mL血立即引流（或20ml/公斤），或在初始引流后持續出血超過600mL—1200mL/6h（或＞3mL/kg/hr），構成了一個大量血胸，一般是開胸手術適應癥。偶爾，一個額外的胸管放置可能需要協助胸腔引流。此外，支氣管損傷的可能性應考慮是否持續漏氣是在多次放置胸管及肺不張之后觀察到的。在血胸中，胸管應指向后方和下方到隔膜后（與一個簡單的氣胸的放置位置相對）。
在此病例中，初級急救醫師放置14號穿刺針在第二肋間，左胸鎖骨中線。一股氣流出現，且病人的血壓（如前面提要）提高到95/60 mm Hg。住院醫師隨后準備左胸放置一38F胸管在第五肋間，腋中線上。通過胸腔管立即引流出的1600毫升的血性液體。插管后進入手術室（OR）。在手術室內，手術組進行了開胸手術，修復受損的肺實質，結扎出血多的小血管。病人轉移到外科ICU并在手術后一天拔管。胸管在48小時之后被去除，且患者出院后第4天病情穩定。
信源：Sara W.Nelson,MD;Daniel M.Lindberg,MD,Medscape,Case Challenges，A 26-Year-Old Man Who Has Been in a Motor Vehicle Collision