病史概述
35歲初產婦，產后4天出現嚴重雙側頂枕部頭痛，疼痛從頭頂延伸至背部，并伴有視力模糊和嘔吐。患者的頭痛在平躺時減輕，坐位時加重。患者此前經陰道分娩，期間正常接受硬膜外麻醉，妊娠期間曾被診斷為妊娠期糖尿病。除了偶爾的“偏頭痛”，患者無其他有意義的病史，無急性或慢性用藥史。
體格檢查：血壓158/94 mm Hg，其他生命體征正常，無發熱。患者存在復視，向左側凝視時加重，覆蓋左眼時消失，眼底檢查未見明顯異常。患者有輕度的全身反射亢進，不過旋前肌偏移和巴賓斯基征陰性。其余神經系統檢查未見異常。
輔助檢查：白細胞計數和肝功能檢查未見明顯異常。
最可能的診斷是？應做什么輔助檢查以明確？
思路整理 診斷——硬膜穿刺后頭痛 鑒別診斷和輔助檢查： 顱內病理改變——影像學檢查 腦靜脈血栓形成——靜脈造影 先兆子癇——尿試紙，全血細胞計數，肌酐，肝功能檢查 硬膜穿刺后頭痛——病史和實驗性治療 原發性頭痛——排除診斷 |
該患者最可能的診斷是硬膜穿刺后頭痛。癥狀隨體位變化而變化，且與動眼神經功能障礙相關，是該疾病的典型表現，然而危及生命的頭痛病因很多，需要逐一排除。
婦女產后發生頭痛的比例高達39%。研究顯示，嚴重產后頭痛的病因包括緊張（39%），先兆子癇或子癇（24%），硬膜穿刺后頭痛（16%），偏頭痛（11%）和出血血栓形成或血管病變（10%）。
產褥期是一個身體狀況相對脆弱的時期，期間患者的生理、心理因素均會受到影響，這些患者具有發生原發性頭痛的傾向，如緊張性頭痛或偏頭痛。
硬膜穿刺后頭痛是在穿刺后7天內產生的體位相關性頭痛，患者在直立位時癥狀惡化，并且在躺下時緩解，診斷常基于體位改變對癥狀的影響而進行，不過，顱神經病變也可能表現為類似的頭痛。產后婦女由于在生產時常接受硬膜外麻醉，因此出現硬膜穿刺后頭痛的風險很大。有學者認為，硬膜穿刺后頭痛是由于腦脊液壓力降低、腦膜血管擴張，以及顱神經等結構在直立位受到機械牽引而導致。
腦靜脈血栓形成雖然罕見，但在妊娠和產后婦女中有不少報道，發病率約10?20例/ 100 000次。這同樣是一種腰椎穿刺后的罕見并發癥，并且與硬膜穿刺后頭痛表現相似。患者以頭痛為主訴，臨床檢查可見視乳頭水腫和局灶性神經功能缺損。靜脈造影可以明確診斷。
先兆子癇在患者妊娠期間或產后4周內可診斷，標志性表現為高血壓和蛋白尿。患者可以表現為一些腦部的癥狀，如頭痛和視覺障礙。妊娠期糖尿病、抗磷脂綜合征、慢性高血壓、既往先兆子癇病史、BMI＞30、使用輔助生殖技術的婦女是先兆子癇高風險人群。這些婦女需要密切監測并進行治療，以防止病情的惡化。
如何對患者進行管理？
思路整理 一般治療——靜脈補液和口服止痛藥 硬膜穿刺后頭痛治療——口服咖啡因，硬膜外血補片治療 |
補液和口服鎮痛藥有助于癥狀的恢復。咖啡因和加巴噴丁同樣有助于改善癥狀，并且副作用較小。患者通常可在5天內逐漸恢復，但癥狀也有可能長期持續。近期的一項系統回顧顯示臥床休息并無獲益，因此不再推薦。
對于保守治療失敗的頑固性硬膜穿刺后頭痛，可以使用硬膜外血補片治療，在先前的硬膜穿刺部位注射自體血液，認為這種方法可以防止硬腦膜撕裂和腦脊液的進一步滲漏，并通過壓縮硬腦膜囊來增加腦脊液壓。不過，硬膜外血補片治療存在一定風險，并且可能引起反彈性的顱內高壓而使頭痛惡化。
此外，還有一種方法是蝶腭神經節阻滯，最近有研究顯示這種方法起效比硬膜外血補片治療更快，并且并發癥較少。
當給予本例患者鎮痛治療后，頭痛得到改善，血壓也在未給予抗高血壓藥物的情況下下降至135 / 90 mmHg。此外，產科醫生會診提示患者無先兆子癇，磁共振掃描顯示無靜脈血栓形成。基于這些結果，患者被確診為硬膜穿刺后頭痛，在保守治療失敗后接受了硬膜外血補片治療，癥狀迅速得到了緩解。