【一般資料】
女性,6歲4月歲,學齡前兒童
【主訴】
患兒因發熱五天，精神差三天入院
【現病史】
患兒一周前出現多飲、多尿，家長未于重視，五天前無明顯誘因下出現發熱，熱型不規則，熱峰37.8C，無寒顫，無抽搐，無大汗淋漓，無煩躁不安，無腦性尖叫，無**，近三日出現嗜睡、精神差，家長訴07-24于市-院急診查血常規考慮感染(未見報告)，子“正大素克、蒲地蘭等治療二天，效欠佳，患兒仍發熱、精神差，昨日出現頭痛，今來我院就診，門診查尿常規示GLU4+mmo1/L,KET3+mmol/L,為進一步治療收住入院。病程中患兒無明顯咳嗽，無氣喘，無盜汗、咯血，無皮疹，無鼻衄，無嘔吐，無尿急、尿痛，無腹痛、腹脹、腹瀉，無便血，精神差，食納一般，近10天體重減輕2.5㎏左右。大便正常，小便量多，外觀正常。
【既往史】
患兒平素體健，否認“肝炎、結核、傷寒”等急慢性傳染病密切按觸史，否認藥物、食物過數史，發病前14天無疫區及其他有病例報告社區的旅游或居住史:發病前14天未有與新型冠狀病毒感染者有接觸:發病前14天未接觸過來自疫區及周邊地區，或來自有病例報告社區的發熱或有呼吸道癥狀的患者。否認手術、外傷史，無輸血史。
【個人史】
思兒系足月剖腹產娩出。否認出生時有窒息史，生后為母乳喂養，按時添加輔食，無不良飲食習慣，主長發育與同齡兒相仿，按時預防接種。
【查體】
T:36.8℃,P:88次/分,R:22次/分,BP:98/60/mmhg。患者女6歲4月，因“多飲多尿一周，神志稍淡漠，精神反應差，深大呼吸。面色無蒼白，全身皮膚干燥，彈性差，未見皮疹及出血點、繁斑，皮下脂肪適中，未見水腫，注表淋巴結末打及腫大，頭形正常，未見方顱，無顱骨軟化。頭發正常，雙側球結膜未見充血，無明顯分泌物，鞏膜未見黃染，角膜清晰，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm,對光反射靈敏，耳廓未見畸形，外耳道正常，未見分泌物，鼻中隔無偏曲無鼻衄，無鼻翼煽動，牙齒萌出，牙列齊，未見齲齒，齒齦正常，未見紅腫，舌居中，未見明顯異常，舌系帶正常，口唇干燥、無紫紺，口腔粘膜光滑，未見潰瘍及皰疹，無麻疹粘膜斑，未見鵝口瘡，上腭正常，未見腭裂及上皮珠，咽部充血，雙網扁桃體無明顯腫大，未見膿性分泌物，頸欽，無明顯抵抗，氣管居中，未見頸靜脈怒張，未見吸氣三凹征，胸廓正常，未見雞胸、漏斗胸等略形，未見郝氏溝及肋骨串珠，兩腳呼吸音粗糙，未聞及明顯干濕羅音，心前區未見異常隆起或凹陷。心臟相對濁音界無明顯擴大，心尖博動位于第四助間左鎖骨中線外0.5cm，未觸及明顯震顫，心音有力，律齊，心前區各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音及早搏，腹部平坦、柔軟，未見腸型及胃蠕動波，未及明顯異常包塊，肝臟、脾臟未觸及明顯腫大，膜部叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分，**及外生殖器未見異常畸形，四肢關節無紅腫，骨骺端無肥大，未見杵狀指(趾)，無肌肉萎縮，四肢活動自如，肌張力正常，腹壁反射、角膜反射等生理反射存在，雙側巴彬斯基征及布魯金斯基征、克尼格征均為陰性.毛細血管充盈時間延長。
【輔助檢查】
尿常規(07-27,本院):sG1.032.MCA150mg/WBC1個/ul,RBC0個/ul,PRO1+g/L.GLU4+mmo/L,KET3+mmol/L,CAST1個/ul,該管型是透明管型。血常規(07-27.本院):HGB156g/L.HCT47.3%,WBC10.67*10-9/L，RBC5.34*10-12/L.PLT320*10-9/L.NEUT95.0%LYMPH%37.09%，超敏C反應蛋白測定(CRP)-ahCRP均大朗性.毛細血管充盈時間延長。輔助檢查:尿常規(07-27,木院):sG1.032.MCA150mg/WBC1個/uRBC0個/A山PRO1+g/L.GLU4+mmo/L,KET3+mmol/L,CAST1個/ul,該管型是透明管型。血常規(07-27.本院):HGB156g/L.HCT47.3%,WBC10.67*10-9/，RBC5.34*10-12/L.PLT320*10-9/L.NEUT95.0%LYMPH%37.09%，超敏C反應蛋白測定(CRP)-ahCRP
【初步診斷】
1糖尿病合并酮癥酸中毒.2急性上呼吸道感染。
【診斷依據】
1.患兒因“多飲多尿一周，發熱五天，精神差三天”入院，患兒一周前出現多飲、多尿，門診查尿常規示GLU4+mmol/L,KET3+mmo/L,入院查微量血糖:17.1mmol/L,明顯高于正常，故診斷糖尿病。2.患兒近三日出現嗜睡、精神差，體重下降明顯，查體:神志稍淡漠，精神反應差，深大呼吸，皮膚、口唇干燥，皮膚彈性差，結合尿常規、微量血糖結果，故考慮酮癥酸中毒可能，待血氣分析、電解質等檢查助診。1.高血糖高滲狀態:此病與糖尿病酮癥酸中毒同屬于糖尿病急性并發癥，但此病患兒多無明顯酸中毒表現，血糖顯著增高，多高于33.3mmo/L,尿酮體多陰性，此患兒深大呼吸，存在酸中毒表現，測微量血糖17.1mmo/L,故不予支持高血糖高滲狀態。2.敗血癥:患兒病程中有發熱、精神差，無淺表淋巴結、肝脾腫大等表現，此病代排，必要時完善
【鑒別診斷】
1.高血糖高滲狀態:此病與糖尿病酮癥酸中毒同屬于糖尿病急性并發癥，但此病患兒多無明顯酸中毒表現，血糖顯著增高，多高于33.3mmo/L,尿酮體多陰性，此患兒深大呼吸，存在酸中毒表現，測微量血糖17.1mmo/L,故不予支持高血糖高滲狀態。2.敗血癥:患兒病程中有發熱、精神差，無淺表淋巴結、肝脾腫大等表現，此病待排，必要時完善L型血培養。
【診治經過】
入院后子頭孢唑肟抗感染，生理鹽水擴容，查血氣分析示存在糖尿病酮癥酸中毒，予至監護室，氧氣吸入、禁食、生理鹽水擴容、胰島素降血糖、碳酸氫鈉、靜脈補液、甘露醇應用，患兒酸中毒逐漸糾正，血糖較前控制好轉，精神反應好轉。07-29下午起改予皮下注射胰島素及糖尿病飲食治療，家長要求出院，子簽字出院。入院后輔助檢查:心電圖正常.肝膽脾彩超未見明顯異常。腹部彩超提示腸腔積氣較多，腹腔所能探查處未見明顯液性暗區。2020-07-2712:09血氣組套(動脈血)GLU16.20mmol/I,K3.00mmol/L,aI118.00mmol/L,nCa2+1.33mmol/I,BE-24.9,SO2c99%，PO2131mmHg,HC03-3.0mmo/LTCO23.3mmol/L,P5034.17mmHg,AG16.20mmol/L,Lac1.1mmol/LNa138.0mmol/LPH7.07,PCO210mHg.2020-07-2713:10降鈣素原檢測PCT0.01ng/ml.2020-07-2712:31電解質K3.41mmol/L,Na130.8mmol/LC1060mmo/I,Ca2.48mmol/,Mg1.03mmo/.2020-07-2712:31兒童生化全套GLU18.79mmo/,P1.08mmol/L,TBIL2.5umol/LDBIL0.8umol/L.IBIL1.7umol/L,TP70.1g/LALB44.4g/LGLB25.7gL,A/G1.7,ALT15.0U/L,AST14.3U/L,ALP236U/L,GGT14U/L，TBA2.5umo/L,ADA1.90/0LAP621U/L，,AFU16.0U/L，CHE6568U/L,Urea4.44mo/L.Cr48umo/,UA2289umo/L,B2-MNG1.04mg/LLIDH166U/L，CK50U/L,CK-MB21.2U/.HBDH156.0U/LRBP20.35mg/L,血清鐵133umo/L2020-07-2713:46紅細胞沉降率測定(ESR)-2ESR16mm/h.正常2020-07-2712:31抗鏈球菌溶血素o測定[AS0）_aASO12.43IU/ml。抗結核抗體TB-Ab陰性。2020-07-2715:17新型冠狀病抗體檢126(膠體金法)陰性。200.715.20新型冠狀病毒抗體檢測4eMQ膠體金法)陰性。
【臨床診斷】
1,l糖尿病酮癥酸中毒.2急性上呼吸道感染。
【分析總結】
糖尿病(diabetesmellitus,DM)是由于胰島素絕對或相對缺乏引起的糖、脂肪.蛋白質代謝紊亂，致使血糖增高、尿糖增加的一種病癥。糖尿病可分為①:胰島素依賴型(IDDM),即1型糖尿病，98%兒童期糖尿病屬此類型，必須使用胰島素治療。②非胰島素依賴型(NIDDM),即2型糖尿病，兒童發病甚少。但由于近年來兒童肥胖癥明顯增多，于15歲前發病者有增加趨勢:③其他類型：包括青年成熟期發病型糖尿病(,MoDY）心如胰腺疾病、藥物及化學物質引起的糖尿病)，繼發性糖尿病如胰腺疾病，藥物及化學物質引起的糖尿病，某些遺傳綜合征伴隨糖尿病等。兒童糖尿病約有40%患兒首次就診即表現為糖尿病酮癥酸中毒。多數患兒常因感染.飲食不當而誘發，由于患兒多飲多尿早期不易被家長察覺，年長兒可表現為精神差，疲乏無力，體重逐漸減輕等，對于這類患兒兒科醫生要引起重視，防止誤診誤治而引起嚴重后果。