患者，女性，42歲。因“雙眼瞼腫脹3年”于2012年8月就診于首都醫科大學附屬北京同仁醫院眼腫瘤科。患者主訴：3年前偶然觸及左眼上瞼腫物，在當地醫院就診被診斷為“過敏”，具體治療方式不詳，治療后未見明顯好轉。2年前患者發現有眼上瞼也可觸及腫物，當地醫院仍以“過敏”進行治療，效果不佳。近來腫物逐漸增大，故來就診。
眼部檢查：右眼視力1.0，左眼視力1.0。雙眼眼壓正常，眼位正，眼球運動尚可。雙眼上瞼明顯腫脹，雙眼淚腺區可觸及腫物，邊界尚清，質地較韌，活動度欠佳，無壓痛。雙眼結膜輕度充血，雙眼前節及眼底檢查未見異常。眼眶磁共振成像掃描：顯示雙側淚腺體積明顯增大并向前下方移位，呈等長T1、稍長T2信號影，增強后明顯強化，邊界清晰；雙眼球及眼眶其余組織結構未見明顯異常。結果提示患者眼部炎性病變可能性大。
血常規、尿常規及生化檢查未見異常，血清免疫球蛋白G4( immunoglobulin G，IgG)濃度為256 mg/dL（正常值為4~87 mg/dL）。胸部計算機X射線斷層掃描及上腹部計算機X射線斷層掃描均未見異常。入院后積極行術前準備，于2012年10月在全麻下行“雙眼淚腺區腫物切除術”。取部分組織行病理檢查。術后病理檢查回報：雙眼淚腺區病變組織內結締組織增生、纖維化，小血管增生伴大量淋巴細胞、漿細胞及中性粒細胞浸潤，可見淋巴濾泡形成，部分區域亦可見少量萎縮的淚腺組織，病理檢測結果提示患者為炎性假瘤。
免疫組織化學染色檢查：顯示患者左眼CD3部分(+)，CD20部分(+)，IgG含量70~190個/高倍視野，IgG4含量90~180個/高倍視野；右眼CD20(+)，CD79a(+)，CD43(+)，CD3散在(+)，CD38少數(+)，CD34小血管(+)，CD68少部分散在(+)，B淋巴細胞瘤-2基因生發中心(-)，Ki-67生發中心(+)，IgG部分散在(+)，IgG4部分散在(+)。術后切口愈合良好，7 d后拆線出院。出院后給予患者甲潑尼龍片24 mg，囑患者晨起頓服，并根據自身狀況逐漸減量直至停藥。隨訪患者至今未見復發，半年后復查血清IgG4濃度已降至正常水平。
討論
特發性眼眶炎性假瘤( idiopathic orbital inflammatory pseudotumor，IOIP)又稱眼眶炎性假瘤，是一種常見的眼部腫瘤，可發生于任何種族和年齡組，約占眼眶疾病的10%。IOIP具有反復發作、久治不愈，并可造成眼部諸多嚴重并發癥的特征。
迄今為止，IOIP的具體病因及發病機制尚不明確，這是導致該病臨床診治較為困難的重要原因。目前，有關IOIP的病因和發病機制主要有兩種假說，即感染假說和自身免疫假說。有研究報道，在IOIP和眶外炎性假瘤標本中可以檢測到感染性微生物的存在，包括細菌、病毒、真菌和立克次體等，但該研究所報道的病例數量較少，說服力較弱。除了感染假說外，Kamisawa和Okamoto在1961年就提出自身免疫因素可能是IOIP發生的主要機制。這與觀察到的一些IOIP患者同時患有某些自身免疫性疾病相吻合，如類風濕性關節炎及Crohn病等。
近年來，隨著“自身免疫性胰腺炎是一種IgG4相關硬化性疾病”理論的提出，IgG4相關硬化性疾病作為一種新的臨床疾病實體越來越得到醫學界的廣泛接受和認可。該病可累及全身任何器官，最常見的受累器官為胰腺，其次為腮腺、膽管、肝臟、肺及淋巴結等。目前有關IgG4相關硬化性疾病的診斷標準尚未統一，但血清學檢查IgC4增高或免疫組織化學染色顯示大量IgG4陽性的漿細胞是診斷最重要的依據。
IgG可根據發現順序和血清學水平分為4個亞型：IgG1、IgG2、IgG3及IgG4，其中IgG1含量最高，IgG4含量最低。各亞型在生物學功能、體內分布及其與免疫系統中多種效應細胞的表面受體之間相互作用等方面各不相同。健康人血清中IgG4的含量僅占總IgG的3%~6%。IgG4的產生需要TH2輔助細胞的輔助，在體內IgG4非常活躍，處于動態的“Fab-臂交換”過程中，這種半抗體交換使之具有兩個不同的抗原結合位點。IgG4不能激活補體通路，因此相對于IgG的其他亞型效應功能減弱。目前已公認IgG4在大皰性皮膚病、濕疹和支氣管哮喘的發病中起了非常重要的作用。但IgG4在IgG4相關硬化性疾病中的具體作用機制目前尚不明確。
IOIP應重點與淚腺良性淋巴上皮病變進行鑒別，病理組織學檢查是鑒別診斷該疾病的主要依據。淚腺良性淋巴上皮病變的病理組織學改變特征為腺體的淋巴細胞增生浸潤、腺體實質萎縮及肌上皮在腺導管內的增生浸潤導致腺導管擴張性改變。IOIP的病理組織學改變特征為淚腺及纖維結締組織呈慢性炎癥，部分腺體萎縮，伴大量漿細胞和淋巴細胞浸潤，并伴有不同程度的纖維化。本研究患者病理組織學檢查結果顯示，患者淚腺區病變組織內結締組織增生、纖維化，小血管增生伴大量淋巴細胞、并伴有漿細胞及中性粒細胞浸潤，淋巴濾泡形成，符合炎性假瘤的病理組織學特征。
本研究患者為中年女性，雙側淚腺先后發病，全身檢查未見異常，但血清IgG4濃度增高，筆者認為該患者目前可以診斷為單純累及眼眶的IgG4相關性疾病，不排除隨著病程的延長全身其他臟器受累的可能。我們在患者出院時囑其至少每半年復查1次，如出現全身不適則應考慮到該病累及的可能。值得關注的是，該患者右側淚腺的免疫組織化學檢測中IgG4僅為散在陽性表達，而左側（先發病的一側）IgG4染色為強陽性表達。筆者分析造成上述現象的原因為IgG4的產生需要一個較長的過程，右側淚腺由于發病晚于左側淚腺，所以IgG4的表達量尚較少。另外，隨著患者病情的好轉，患者血清IgG4水平降至正常水平，這提示血清IgG4水平可作為監測IOIP病情變化的指標。