患者，女，67歲。因“發現雙眼眶腫物無痛性增長6年，加重1年”于2013年11月18日入院。該患者于6年前無誘因雙眼瞼腫脹，眼眶外上方觸有一黃豆大小硬性腫物，并漸進性增大伴雙眼干澀感，無眼紅、眼痛、視力下降、復視等癥狀；發病同時間斷伴有雙側鼻塞、流膿鼻涕，無咳痰、發熱、周身不適等，未曾就診。既往腎囊腫穿刺手術后7年，高血壓6年，支氣管炎4年。
眼部檢查：視力右眼0.6，矯正1.0，左眼1.0。雙眼前節、眼底檢查未見明顯異常。雙眼眶壓增高(+)，上瞼彌漫性腫脹，上瞼輕度下垂，遮蓋角膜緣下約3 mm。右眼眶外上方淚腺區皮膚顏色正常，可觸及一類圓形腫物約為3.0 cm×2.0 cm大小，質硬，固定，無壓痛；左眼眶外上方淚腺區可觸及一類圓形腫物3.0 cm×1.5 cm大小，移動度(+)，邊界清楚，壓痛(-)。雙眼眼位正，各方向運動未見明顯受限。雙眼淚道通暢。眼壓，有眼14 mmHg，左眼17 mmHg。
輔助檢查：肝腎常規：除總膽紅質24.2 μmol/L(正常值為：1.71～17.1 μmol/L)，其余均未見異常。眼部多普勒超聲檢查，雙眼玻璃體混濁，雙眼眶外上腫物處掃查見不均質略強回聲團，左側范圍32 mm×23 mm，右側范圍31 mm×15 mm。邊界欠清，內部呈“蜂窩”樣改變，血運較豐富。MRI眼部檢查所見：(1)雙側淚腺及其周圍區皮下軟組織異常信號影，考慮淚腺炎?血管類腫瘤?(2)雙側鼻竇炎癥(圖1)。
治療經過：入院后請耳鼻喉科會診協助用藥治療，予桃金娘油腸溶膠囊、鼻淵舒膠囊口服治療鼻竇炎，鼻塞癥狀明顯緩解。于入院第三天在全麻下行“雙眼眶內腫物切除術”，術中見右眼皮下組織呈脂質樣改變。色黃，堅硬，累及淚腺區大小共約2.0 cm×1.8 cm×0.7 cm，左眼為灰黃碎組織，肌肉下組織增厚明顯，眶隔增厚，切開眶隔可見眶內脂肪組織色暗黃、變硬；將淚腺鈍性分離完整取出，大小約2.2 cm×1.8 cm×0.5 cm，質韌。
病理檢查：左眼淚腺區腫物示纖維組織增生，并見腺體，腺體間質及纖維間質中見淋巴組織增生，淋巴濾泡形成伴多量漿細胞浸潤；右眼淚腺區腫物示：纖維組織增生，間質淋巴組織增生，淋巴濾泡形成，局部血管增生伴多量漿細胞浸潤。免疫組化結果示：CD138(漿細胞+)，CD20(B細胞+)，CD21(FCD網+)，CD3(T細胞+)，CK(-)，IgG4/IgG(+)>40%，Kappa(+)、lambda(+)多克隆，Ki-67(生發中心為主+)，病理結果診斷為IgG4相關硬化性疾病(圖2)。
術后常規抗炎對癥治療，出院后予潑尼松5 mg每日一次口服至今，術后6個月電話隨訪患者，自訴雙眼干澀，口干，右眼瞼切口處較左眼腫脹，無其他眼部不適，偶有腿部疼痛，自行口服鈣片有所緩解。
討論
IgG4相關性疾病是一種免疫性疾病，曾被稱為IgG4陽性的多器官淋巴增殖綜合征、IgG4相關硬化性疾病、IgG4相關自身免疫性疾病、系統性IgG4漿細胞綜合征，2010年國際專家統一了該疾病的命名。IgG4相關性疾病是一類原因不明的慢性、進行性自身免疫病，血清IgG4水平顯著升高，大量淋巴細胞和IgG4陽性漿細胞浸潤并伴有組織纖維化，最終發生腫大或結節性病變。病變可累及全身任何組織器官，也可發生于部分器官或單個器官，最常見的是胰腺、腮腺、膽管、肝臟、肺、淋巴結等，且臨床癥狀和體征各不相同。眼部常累及淚腺及眼眶周圍軟組織，如Mikulicz(米庫利次病)、炎性假瘤等。有報道提示炎性假瘤分為眶內炎性假瘤和眶外炎性假瘤，并將眶外炎性假瘤稱為IgG4相關性疾病。另有國外文獻報道IgG4相關淚囊炎性病變。
IgG4相關性疾病綜合診斷標準：(1)臨床上單個或多個臟器呈彌漫/局限性，特征性腫脹、腫大、肥厚、結節表現。(2)血清IgG4升高(>1350 mg/L)。(3)組織病理檢查：①有明顯的淋巴細胞和漿細胞浸潤及纖維化，②浸潤的IgG4陽性漿細胞：IgG4+IgG+比率>40%，并且每高倍鏡視野下IgG4陽性漿細胞>10個。根據項目滿足程度具備1、2、3條者，確診；1+3條者，很大可能(擬診)；1+2條，有可能(疑診)。如有患者單個臟器表現為主，不能滿足綜合診斷標準時可根據臟器特異性診斷進行確診。
目前治療無標準方案，現應用糖皮質激素治療為首選，起始劑量為潑尼松龍0.6 mg/(kg·d)，持續2~4周；隨之逐步減量，3~6個月后減量至5 mg/d；2.5~5 mg/d維持3年。但合適的初始計量及治療持續時間等存在較大爭議，也有學者建議3月內停用糖皮質激素，尤其是在初始治療階段，復發很常見。
免疫抑制劑硫唑嘌呤、利妥昔單抗、嗎替麥考酚酯、甲氨蝶呤和硼替佐米等被應用于復發性IgG4相關性疾病，但其有效性尚需大量臨床試驗證實。對暫時診斷不明確的IgG4相關性疾病病例，臨床上還可以進行試用激素治療，但淋巴瘤">惡性淋巴瘤、腫瘤的病變在給予激素后，也會有改善可能，所以醫生在給予試用激素治療需嚴格并慎重。
本例教訓：(1)對IgG4相關眼眶硬化性疾病的認識比較晚，缺乏相關疾病的診斷。本例患者病程較長，自訴雙眼眶腫物無痛性增長伴眼部干澀等體征，易被誤診為淋巴瘤，干燥綜合征、惡性腫瘤等其他眼病，只注意局部改變，還應考慮全身免疫性疾病，避免漏診，早期診斷，提高診斷率。(2)該患者既往全身疾病是否與該病相關或累及全身組織器官，因未行全身系統檢查，尚不明確。術前缺乏全面系統的全身影像學檢查及實驗室檢查，血清IgG4檢測等，診斷未明確，病理組織學檢查后確診此病。
通過本病例期望臨床眼科醫生能認識和掌握本病，以提高診斷和治療經驗。