患者男，73歲，因“咳嗽咯痰伴發熱3 d，加重伴嘔吐1 d”于2014年12月30日入首都醫科大學附屬北京朝陽醫院急診醫學科。
患者3 d前著涼后出現咳嗽，咯痰，咯白色粘液樣痰，伴發熱，最高體溫39℃，就診于當地醫院予“頭孢類”藥物抗感染治療無明顯效果。1 d前出現胸悶，伴惡心嘔吐1次，無腹痛、腹瀉，為進一步診治轉入本院急診科搶救室后收入急診重癥監護室。發病以來飲食較差，無大便，近2 d尿量減少，睡眠尚可。
既往史：腦血管病史10余年，無后遺癥狀。糖尿病病史3年，口服二甲雙胍，血糖控制尚可。否認高血壓病史、冠心病病史，否認過敏史。
入院查體：T 38.5℃，P 123次/min，R 38次/min，BP 95/45 mmHg，SPO2 89%。神清，急性面容。雙肺呼吸音稍低，雙肺底可聞及痰鳴音和干、濕性啰音。心率123次/min，心律齊。腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛和肌緊張，肝脾未觸及，Murphy氏征(－)，腸鳴音3～4次/min。雙下肢輕度水腫。
實驗室及輔助檢查：血常規白細胞22.21×109 L－1、中性粒 91.6%、血紅蛋白95 g/L、血小板73×109 L－1。生化全項：白蛋白29.5 g/L、谷草轉氨酶268 U/L、谷丙轉氨酶339 U/L、淀粉酶21 U/L、總膽紅素22.4 μmol/L、直接膽紅素4.90 μmol/L、尿素氮7.65 mmol/L、血肌酐165.40 μmol/L、鈣1.63 mmol/L、鈉132.5 mmol/L、鉀3.0 mmol/L、血糖9.07 mmol/L。血氣分析(吸氧體質分數50%): pH 7.319、二氧化碳分壓29.4 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)、氧分壓54 mmHg、乳酸3.7 mmol/L、剩余堿－8.4 mmol/L、實際碳酸氫根5.3 mmol/L。凝血四項未見異常。D－二聚體2.28 mg/L。PCT：23.59 ng/mL。Npro－BNP：3 239 ng/L。胸部部X片雙肺滲出性病變。
入院診斷：重癥肺炎，急性呼吸窘迫綜合征，急性腎功能不全，急性肝功能損害，心功能不全，代謝性酸中毒，低蛋白血癥，低鉀低鈣血癥，血小板減少癥；予無創呼吸機輔助通氣、經驗性抗感染、補液、保肝、激素抗炎、糾正電解質紊亂等治療，并積極查找病原學。痰培養回示MRSA、真菌孢子及假絲后將抗感染方案調整為利奈唑胺＋萬古霉素＋頭孢哌酮舒巴坦，患者體溫仍波動在38～40℃，呼吸困難癥狀較前有所改善。
2015年1月4日患者出現明顯嘔吐、腹脹，查體：腹部明顯膨隆，兩側腹部可見大片皮膚青紫。腹部張力增高，上腹壓痛，無法深部觸診，腸鳴音減弱。行腹部CT示急性胰腺炎，予禁食水、胃腸減壓、充分補液、抑酸、抑制胰酶分泌、芒硝外敷、生大黃灌腸、繼續抗感染等治療。
患者呼吸困難癥狀再次加重，于2015年1月9日出現譫妄、呼吸淺快、血壓下降、低氧血癥，給予患者氣管插管接呼吸機輔助呼吸、補液、去甲腎上腺素泵入維持血壓。序貫行支氣管鏡吸痰，痰培養示MRSA、鮑曼不動桿菌，血培養示大腸埃希菌，抗感染方案升級為亞胺培南＋萬古霉素＋利奈唑胺。患者體溫逐漸恢復正常，有排氣排便，拔除氣管插管后評估病情平穩轉入消化內科病房。
專家點評
老年重癥急性胰腺炎患者常常僅以不典型的消化系統癥狀起病，并常常導致呼吸窘迫及休克。此外，淀粉酶不高不能除外急性胰腺炎診斷。重癥急性胰腺炎早期的病理生理反應本質為SIRS，持續1周后逐步減弱，累及肺臟可引起雙肺彌漫性浸潤。該患者入院時表現為呼吸窘迫、代酸，均是SIRS累及肺臟的代償反應。病程14 d左右因腸道黏膜屏障功能障礙易繼發腸道細菌易位，該患者治療后期血培養示大腸埃希菌陽性即由此而來。
腹痛是急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)的主要臨床癥狀，疼痛位于上腹部，常向背部放射，多為急性發作，且呈持續性。少數患者無腹痛，稱為無痛性急性胰腺炎(painless acute pancreatitis，PAP)。
PAP大致分為兩種，一種是猝死性PAP：患者發病時多表現為昏迷、猝死等癥狀，病情兇險，預后極差，多在急診科搶救，且多于猝死后經尸檢證實；另一種是臨床住院診斷為PAP的患者，其中部分因缺乏腹痛主訴，初步診斷為非消化科疾病而收入其他科室。
PAP的臨床特點為：
①因缺乏腹痛主訴易被誤診為其他科疾病；
②多主訴腹脹及腹部不適，體檢有腹部壓痛，所以在臨床診斷上仍有蛛絲馬跡可循；
③在影像學檢查方面CT、MRI對PAP診斷價值遠優于超聲。
此例患者給我們的警示有：
①老年患者以休克或神志不清入院的，在常規排查心腦卒中、代謝疾病外，一定要警惕有重癥胰腺炎的可能。
②老年人合并糖尿病中無痛性胰腺炎比例較高，無痛性胰腺炎比有腹痛癥狀的胰腺炎發病兇險，常常誤診或漏診。
③高脂血癥合并惡心、嘔吐、腹瀉、無腹痛的患者，即使血淀粉酶升高不明顯甚至不升高，也不能否定急性胰腺炎而應考慮高脂血癥性急性胰腺炎可能。
④急診時就出現神志異常(包括淡漠、煩躁、嗜睡等)、精神改變、低血壓、外周循環衰竭(皮膚瘀斑、手和足發冷、潮濕、皮膚常發紺和蒼白)等休克表現的患者，不可忽略重癥胰腺炎的可能。