病例介紹
患者男，59歲，全身反復出現紅斑和風團6年，伴不規則發熱（最高體溫 < 39 ℃）和關節痛2個月。皮損24 h內可消退，消退后無色素沉著，伴有輕度瘙癢。2年前因闌尾炎行闌尾切除術，后皮疹逐漸加重，并伴有四肢肌肉酸痛，髖關節及膝關節酸痛。近2年體重降低5 kg。
體檢：貧血面容，淺表淋巴結及肝脾無腫大。全身可見泛發的紅斑和風團，約累及體表面積的50%。
皮損組織病理檢查：真皮淺層血管周圍多數中性粒細胞浸潤，未見明顯血管病變。雙髖關節及膝關節X線攝片未見明顯異常。
實驗室檢查：血常規示白細胞13.97 × 109/L，血紅蛋白96 g/L；紅細胞沉降率136 mm/1 h，C反應蛋白75 mg/L；血清總IgE（1 596 kU/L）、IgG（20.4 g/L）、IgM（6 310 mg/L）升高。
血清免疫固定電泳：IgM為κ型單克隆免疫球蛋白。骨髓檢查：骨髓增生活躍。NLRP3基因的10對外顯子測序分析發現，c.663：C > T：p.T221、c.732：G > A：p.A244A和c.786：A > G：p.R262R位點突變，但無相應氨基酸改變。
1972年法國皮膚科醫生Liliane Schnitzler首次報導Schnitzler綜合征。至今已有200多例Schnitzler綜合征被相繼報道，而國內僅報道3例。Schnitzler綜合征主要臨床特征是蕁麻疹樣皮疹，同時伴有骨和/或關節痛、淋巴結腫大和發熱。該病與單克隆免疫球蛋白相關，特別是IgM型，也有IgG型（變異型Schnitzler 綜合征）。什么情況應該懷疑Schnitzler 綜合征？怎樣建立Schnitzler 綜合征的診斷？Schnitzler 綜合征的患者應該怎樣治療及隨訪？
診斷
Schnitzler綜合征
一、Schnitzler綜合征的臨床表現
1. 皮疹：所有患者反復出現蕁麻疹樣皮疹，大多數在軀干和四肢。呈玫瑰色或紅色斑疹，或輕微隆起的丘疹或斑塊，可伴輕度瘙癢。持續時間不超過24 h，發生的頻率可變。壓力和運動會加重皮疹。有時可以看到血管收縮痕跡和皮膚劃痕癥。血管性水腫不常見。皮膚活檢應當取材于新發皮損，Strasbourg診斷標準將真皮中性粒細胞浸潤作為一項次要診斷標準。最典型的皮膚表現是嗜中性蕁麻疹性皮膚病，因血管周圍和間質中性粒細胞浸潤而命名，但沒有血管炎和真皮水腫。輕度中性粒細胞浸潤，尤其是汗腺周圍提示本病。另一項組織病理發現是血管炎，20%的病例都有報道，由于重新評估發現并無血管壁的纖維壞死，所以血管炎的病理可能被過于重視。非常輕微的組織病理改變也被報道，如血管周圍輕度單核細胞浸潤。
2.
骨痛：骨骼檢查對于診斷該病非常重要，因為骨痛不僅是重要的臨床表現，也是診斷標準之一。臨床上應該在沒有出現骨和/或關節痛時就應當進行骨骼檢查。一些患者因骨骼受累而確診此病。最常受累的是髂骨、脛骨和股骨，也有其他骨骼受累的報道，如中軸骨和外周骨。影像檢查無特異性，在其他疾病中也可出現，尤其是浸潤性疾病（例如系統性肥大細胞增多癥或非朗格漢斯組織細胞增多癥）或發育不良性疾病（如骨質增生病或進行性骨干發育不良）。X線片通常表現為硬化性改變，但溶骨性改變也有報道。骨掃描顯像作為檢查之一，可以觀察骨破壞的情況，表現為局部放射性示蹤劑濃度增加。也可以進行MRI檢查。Terpos等建議，VEGF水平、骨形成標志物-骨鈣素和骨特異性堿性磷酸酶（bALP）可能有助于鑒別診斷。骨顯像的高锝攝取率提示了成骨細胞功能增強。這已通過增加的bALP和骨鈣素證實，兩者都由成骨細胞產生。另一方面，骨吸收標志物（sRANKL和CTX
I型膠原交聯肽）并未增加。IL-1和IL-6刺激了成骨細胞的功能，但IL-1β的增多如何導致骨形成的增加尚未明確。由于血管生成可以促進成骨，未治療的患者VEGF水平較高，成功治療后的患者VEGF水平顯著下降。上述這些原因提示VEGF或許參與了Schnitzler
綜合征的骨形成。