二、什么樣的人應該被考慮診斷為Schnitzler 綜合征呢？
隨著對Schnitzler 綜合征的認識，其診斷標準也被修訂。和Lipsker診斷標準相比，Strasbourg診斷標準更為詳細具體，在臨床中使用更廣泛些（表1）。
表1 Schnitzler 綜合征的Lipsker診斷標準（Medicine Baltimore, 2001, 80: 37-44.）
蕁麻疹樣皮疹和單克隆IgM以及至少2項以下標準：
發熱
關節痛或關節炎
骨痛
可觸及的淋巴結
肝臟或脾臟腫大
血沉增快
白細胞增多
骨骼形態學異常
表2 Schnitzler綜合征的Strasbourg診斷標準（Allergy, 2013, 68: 562-568.）
必要標準
慢性蕁麻疹樣皮疹
單克隆IgM或IgG
次要標準
反復發熱a
伴或不伴骨痛的骨髓異常b
皮膚活檢提示真皮中性粒細胞浸潤c
白細胞增多癥和/或C反應蛋白升高d
明確診斷
2項必要標準和至少2項次要標準（IgM型）和3項次要標準（IgG型）
可能診斷
2項必要標準和至少1項次要標準（IgM型）和2項次要標準（IgG型）
a：必須 > 38 ℃，否則無法解釋。經常出現，但不是必要的，與皮疹同時出現；b：骨掃描現象評價，MRI或骨堿性磷酸酶升高；c：通常與“中性粒細胞浸潤性蕁麻疹性皮膚病”的描述一致(Medicine 2009;88:23–31)；沒有纖維壞死和真皮水腫；d：中性粒細胞>10 ? 109/L以及C反應蛋白> 30 mg/L
慢性或復發性蕁麻疹樣皮疹是本病的特征。同時伴有單克隆丙種球蛋白病則可診斷為本病。大于40歲的成年患者，有慢性蕁麻疹和表3中任何一種癥狀，當其中一種癥狀出現時，在不知道既往病史的情況下，應當進行輔助檢查，明確是否伴有單克隆丙種球蛋白病。
表3 什么情況下應當懷疑Schnitzler 綜合征？
成年患者伴有復發性蕁麻疹樣皮疹和任何下述癥狀或體征：
發熱
疲勞，全身不適
淋巴結腫大，肝臟腫大，或脾腫大
白細胞增多和/或炎性標志物增多
單克隆丙種球蛋白病
皮膚活檢發現中性粒細胞浸潤
三、Schnitzler綜合征的鑒別診斷
臨床上診斷Schnitzler綜合征前應當排除以下疾病（表4）
四、Schnitzler綜合征的治療和隨訪
把確診或疑似Schnitzler 綜合征的患者分以下兩類進行治療。
1. 生活質量無顯著變化以及炎癥指標沒有持續升高的患者
盡可能避免加重病情的因素，密切觀察這類患者。炎性小體可能參與了發病機制，因此針對炎性小體的靶向治療是正確的（專家共識）。秋水仙堿1-2 mg/d對約25%的患者有幫助。評估療效的試驗應至少持續6個月。由于難以消化，秋水仙堿應與食物一同攝取。需注意藥物間的相互作用，尤其是要避免與紅霉素和大環內酯類藥物同時使用。
非甾體抗炎藥如布洛芬，可以針對限時加重的患者使用，尤其是關節痛和骨痛（推薦級別C）。專家總結了沙利度胺的利益/風險比率，它對于治療是不利的。培氟沙星成功的用于小部分患者。但是得肌腱炎的風險較高，并且許多國家無法使用該藥。盡管不是非常有效，由于羥氯喹的低風險性，在以關節痛為主的患者中使用羥氯喹是合理的（專家共識）。
患者常常低估慢性疾病給生活質量帶來的影響，是因為疾病剛開始的幾年進展緩慢。
2. 生活質量顯著改變和炎癥指標如血沉和C反應蛋白超過正常上限的患者
即使未出現明顯癥狀，這是伴發并發癥的危險因素，這樣的患者應當給予充分的治療。這些患者首選阿那白滯素100
mg/d皮下注射（推薦級別C：大量病例報道和小量的隊列研究），然后逐漸減量至可以控制癥狀的劑量。可以100
mg隔日皮下注射，如果第2天癥狀復發，可以每36
h注射1次或者每天少量注射（降低注射劑量）。需監測的指標有中性粒細胞計數、肝功能、血膽固醇和甘油三酯。
對阿那白滯素過敏以及腎小球濾過率低于
30
ml/min的患者禁用阿那白滯素。腎功能不全的患者，應當評估效益/風險率，如果需要治療，減量使用阿那白滯素。懷孕的Schnitzler綜合征患者較少見，因為首次出現癥狀的患者平均年齡為50歲。對于懷孕患者，應當中斷治療。如果不可行，需評估和討論效益/風險率；只有非常有限的數據表明阿那白滯素不會造成畸形。
由于少數患者可以達到長期緩解，在癥狀完全緩解2年后，可以停止治療來評估癥狀是否會持續。這樣的治療停止時間應為2周，因為癥狀會在用藥停止后即復發。有學者認為如果達到完全緩解的患者考慮停藥，應至少使用3個月的秋水仙堿，并在癥狀未復發時再持續3 - 6個月。
長效IL-1抑制劑不需要每天注射即能改善癥狀（如卡那單抗和利那西普）。然而這些藥物更加昂貴，并且用于Schnitzler 綜合征的資料較少，目前缺乏其長期使用安全性的數據。
阿那白滯素治療無效的患者，應當首先重新考慮診斷。如果診斷確定無誤，則需增加阿那白滯素的劑量（3 × 100 mg/d），聯合使用秋水仙堿或培氟沙星。妥珠單抗也是選擇之一。專家不建議系統使用糖皮質激素或非激素性免疫抑制劑治療未定性的單克隆免疫球蛋白病。
目前認為Schnitzler綜合征是典型遲發性獲得性自身炎癥性綜合征。皮膚表現，尤其是蕁麻疹樣皮疹和皮膚活檢中出現中性粒細胞浸潤，屬于自身炎癥性疾病病譜。骨骼的累及是Schnitzler綜合征的一個特征，需要進行系統檢查。IgM異常和自身炎癥之間的關系需要進一步研究。炎癥相關的癥狀可以通過使用IL-1阻斷劑治療。
本例為目前國內報道的第3例Schnitzler綜合征，通過詳細描述的臨床表現和實驗室特征，其縝密的診斷依據、鑒別診斷分析讓讀者對該病有明確的診斷思路。在臨床上遇到久治不愈的蕁麻疹樣皮損伴有骨痛或者發熱等其他癥狀，需要臨床醫生開拓思維、撥開迷霧、抽絲剝繭，找到診斷疾病真相。
參考文獻略。