病例男，42歲。因顱內占位切除術后13年，左側小腦占位切除術后1年。發現椎管內占位1年就診。患者13年前無明顯誘因出現頭痛伴惡心嘔吐、嘔吐后不緩解。CT提示“雙側小腦及椎管內占位”，行顱內占位切除術。1年前患者再次出現上述癥狀，頭顱MRI示“雙側小腦及椎管內占位”（圖1a，1b）。患者行左側小腦占位切除術，術后病檢結果為“左側小腦血管母細胞瘤（WHO I級）”。全脊柱MRI提示“雙側小腦半球、右側小腦半球及蚓部交界區、C2、L5椎體水平椎管內多發結節影”（圖1c）。行椎管探查+C2椎管內占位切除術+內固定術。腹部增強CT提示：胰腺多發囊腫及鈣化，雙腎多發囊腫（圖1d）。
圖1a～1c：雙側小腦半球、右側小腦半球及蚓部交界區、C2、L5椎體水平椎管內見多發顯著強化結節影，左側小腦半球病灶最大層面大小約3.7 cm×3.4 cm．可見壁結節．內見迂曲流空血管影，邊界清楚，增強掃描壁結節顯著強化，囊性部分未見強化。圖1d：胰腺及雙腎多發囊狀低密度影，邊界清晰，增強掃描未見強化。
術中所見：頸髓表面可見腫瘤，脊髓明顯受壓，腫瘤呈橢圓形，鮮紅色，附著于脊神經，與脊髓邊界清楚，見腫瘤質地軟，血供豐富，其周圍較多滋養血管迂曲，有包膜。術后病檢：血管母細胞瘤（圖1e）。出院診斷：VOFI Hippel-Lindau（VHL）綜合征；慢性胰腺炎；雙腎囊腫。
圖1e：病理切片示血管母細胞瘤（HE）。
討論
VHL綜合征是一種易發血管細胞瘤常染色體顯性遺傳病，發病率約1/36 000。遺傳學研究表明VHL綜合征是由VHL基因突變引起，VHL基因不同突變類型導致不同表現型，但并非一一對應，從而導致該病的臨床表現復雜多樣。大體上講，VHL綜合征的病變主要來源于中胚層，主要表現包括腦、脊髓、視網膜血管母細胞瘤．腎細胞癌，嗜鉻細胞瘤，腎、胰腺、肝和附睪的腺瘤、血管瘤和囊腫。
VHL綜合征的診斷主要依靠臨床表現，包括：①有VHL綜合征家族史的患者單發視網膜或中樞神經系統血管母細胞瘤、嗜鉻細胞瘤或腎細胞癌者；②無VHL綜合征家族史患者，患有兩個或兩個以上視網膜或中樞神經系統血管母細胞瘤；③無VHL綜合征家族史患者，單個血管母細胞瘤，合并一個或多個臟器的腫瘤。
本例患者中樞系統多發血管母細胞瘤，合并胰腺、腎囊腫，且對本例患者家族調查發現，其表姐及表弟患有該病，自訴其女既往行“小腦囊腫手術”。可以確診為VHL綜合征。其遺傳可能來自于母系。VHL綜合征患者平均生存年齡不超過49歲，其主要死亡原因是中樞神經系統血管母細胞瘤破裂出血、腎細胞癌和嗜鉻細胞瘤引起的惡性高血壓。因此，對該病的早發現、早治療對患者預后尤為重要。
有文獻報道，VHL綜合征患者有44%～72%發生中樞神經系統血管母細胞瘤，59%～63%有腎囊腫，24%～75%伴發腎細胞癌，35%～70%發生胰腺病變，45%～59%出現視網膜血管母細胞瘤，10%～20%發生嗜鉻細胞瘤。MRI對中樞神經系統病變敏感性高，腹部增強CT為內臟病變首選。發現中樞神經系統多發血管母細胞瘤或腎臟、胰腺多發病變時，應考慮該病的可能。鑒于該病的家族遺傳性，患者親屬應行VHL基因檢測，陽性者應盡快完善頭顱及全脊柱MRI及腹部增強CT檢查，以便早發現、早治療。