臨床上你是不是會遇到這樣的場景：一名年輕女性走進診室問：“醫生，我雙手關節疼得厲害，快幫我看看是不是得了類風濕關節炎？”
以關節炎為表現的疾病很多，比如RA、痛風關節炎、反應性關節炎、銀屑病關節炎、系統性紅斑狼瘡等。當面對一個有關節癥狀的育齡期女性，該如何甄別疾病，明確診斷？
兩張圖讀懂RA診斷標準
RA是一種以侵蝕性關節炎為主要表現的全身性自身免疫疾病，女性多發，30-50為發病高峰。主要表現為對稱性、持續性關節腫脹及疼痛，多累及小關節，掌指關節、近端指間關節、肘、腕和足趾關節多見。中晚期可出現手指的“天鵝頸”及“紐扣花”畸形。有時可出現皮下結節，并伴有心、肺、神經系統受累。
實驗室檢查方面，可有輕度貧血，血沉、C-反應蛋白和血清IgA, IgG, IgM增高，RF, 抗CCP抗體，抗ACF抗體陽性。影像學檢查，X線表現為關節周圍軟組織腫脹及骨質疏松，后期可出現關節面破壞，關節間隙狹窄，關節融合。MRI可顯示關節炎初期滑膜增厚、關節面侵蝕。
目前國內常用診斷標準為1987年美國風濕病學會（ACR）的診斷標準：
表1 1987年ACR的RA診斷標準
注：以上7條滿足4條及4條以上并排除其它關節炎可診斷RA，條件1-4必須持續至少6周
2010年ACR更新了RA的分類標準，當積分≥6分，可診斷RA（表2），該標準的靈敏度提高了21%，但特異性降低了16%。
表2 2010年ACR的RA診斷標準
育齡期女性這6種病的鑒別要點要牢記
1.痛風關節炎（gout arthritis）：95%的痛風發生于男性，起病一般在40歲以后，女性患者大多出現在絕經后，故育齡期女性較少考慮。痛風以反復急性發作的關節炎為主，疼痛劇烈，多數在2周內可自行緩解。好發部位為第一跖趾關節，也可侵犯膝、踝、肘、腕。最突出的特征當數血尿酸的增高，這是與類風關鑒別的關鍵之一。
2.銀屑病關節炎（psoriatic arthritis,PsA）：銀屑病可有單關節或少關節的炎癥，它的重要特點是伴有典型的皮膚病變：好發于頭皮及的丘疹或斑塊，表面有豐富的白色鱗屑，去除鱗屑后可見點狀出血（Auspitz征）；典型指甲可以看到頂針樣凹陷；RF通常為陰性。
3.系統性紅斑狼瘡（sysmetic lupus erythematosus,SLE）：部分狼瘡患者在病程早期可出現雙手關節炎，但關節炎程度較輕，且不出現關節畸形。常伴有發熱、疲乏、口腔潰瘍、皮損、血細胞減少、蛋白尿、抗核抗體陽性等狼瘡特異性、多系統表現。關節炎只是SLE表現之一，根據多系統改變和血清抗體的異常可以比較方便地鑒別SLE。
4.骨關節炎（osteoarthritis）：多見于中老年人，起病緩慢。主要以腕、膝、髖及脊柱等大關節受累。關節疼痛常在休息后緩解。晨僵時間多少于半小時。不伴有皮下結節、血管炎等關節外的表現。RF多為陰性。育齡期女性少見，輔助檢查無明顯異常，長期從事體力勞動及手工勞動的女性應考慮此診斷。
5.強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis,AS）：青年男性多發，臨床上也有少數女性患者。以骶髂關節或脊柱受累為主，常伴有肌腱、韌帶的附著點的疼痛。關節外常有虹膜睫狀體炎的炎癥。實驗室檢查RF陰性，HL-B27多為陽性，影像學檢查可見骶髂關節的侵襲、破壞、融合。
6.反應性關節炎（reactive arthritis,ReA）：本病起病急，發病前常有胃腸道及泌尿道感染史，需重視病史的詢問。關節炎以膝、踝等下肢大關節為主，非對稱性分布，典型表現為臘腸樣趾（指）。可伴有眼炎，尿道炎及發熱，常B-27陽性，RF陰性。
總結
當育齡期女性出現關節癥狀懷疑RA，臨床診斷需結合病史、體征、完善相關輔助檢查，并與系統性紅斑狼瘡關節炎、強直性脊柱炎、反應性關節炎、銀屑病關節炎、骨關節炎相鑒別，從而選擇合適的治療方案，在達到疾病緩解同時，保證其生育要求。