2.討論
顱內動脈瘤為常見的腦血管病，是因血流動力學變化引起血管薄弱處管壁向外膨出的薄壁囊狀物，有破裂出血的風險。多數患者因動脈瘤破裂出血就診，也有少部分患者因神經壓迫癥狀或體檢時發現，可通過CTA、DSA檢查確診。本例患者因“左眼視物不清3d”入住眼科，眼科診斷為“左眼視網膜病變”。因患者訴既往有頭痛病史，行頭顱MRI檢查發現右側大腦中動脈病變（血管流空影），轉入神經外科，進一步行CTA檢查后確診為顱內多發動脈瘤。
本例患者的手術由右側翼點開顱進入，逐個夾閉5枚動脈瘤。從術后CTA及CT平掃中看到，動脈瘤夾的指向均為一個方向。術中夾閉右側大腦中動脈瘤用了兩枚FT780D動脈瘤夾，當手術結束關顱時，發現動脈瘤夾尾部突出顱骨內板平面，骨瓣復位后對動脈瘤夾有壓迫。為避免壓力傳導至動脈瘤頸部使動脈瘤夾滑落或撕裂動脈瘤，術中使用磨鉆磨去部分內板，使骨瓣復位與動脈瘤夾無接觸。
本例患者術后出現癲癇部分性發作，共發作兩次，均發生在術后第3d；經用丙戊酸鈉靜脈滴注，1周后改為丙戊酸鈉緩釋片口服治療，未再發作。癲癇發作考慮與蛛網膜下腔出血等因素有關。術后隨訪患者4個月，患者出院后未再有癲癇發作，無神經功能障礙，生活能力完全正常；目前仍在隨訪。
顱內動脈瘤外科治療包括開顱夾閉動脈瘤和介入動脈瘤栓塞術。開顱手術夾閉是經典的動脈瘤治療方案，尤其是對寬頸動脈瘤、分叉部動脈瘤等，開顱手術夾閉效果好，復發率低，是治療顱內多發動脈瘤的第一選擇。顱內多發動脈瘤比單個動脈瘤更具威脅性與挑戰性，不但出血幾率更大，而且術后的并發癥和病死率也明顯增高。
據國內外多個醫療中心統計，顱內多發動脈瘤占動脈瘤總發病率的約10%～15%，每年的破裂率在7%左右，是單發動脈瘤的3～4倍。顱內多發動脈瘤的分級（以大腦鐮、小腦鐮和小腦幕為分隔，將顱腔分為4個腔隙），多發動脈瘤占據一個腔隙為1級，同時占據兩個腔隙為2級，同時占據3個腔隙為3級，同時占據4個腔隙為4級。本例患者的顱內多發動脈瘤分級為2級，一期單側入路手術夾閉雙側5枚動脈瘤，手術風險極高，難度極大，稍有不慎將直接威脅患者的生命。幸運的是患者右側大腦中動脈兩枚動脈瘤均位于M1主干上，如果位于M1末端分叉處，可能會因為視野視角等因素不能一期同時夾閉。通過總結分析本例患者的手術過程，有以下一些經驗體會。
在夾閉對側動脈瘤時，應做好評估是否可良好顯露，是否有合適角度可以夾閉。因為如果術中對側動脈瘤破裂，影響視野，手術路徑又較長；如果沒有好的顯露及角度可以夾閉動脈瘤將是一個災難性的結果。開顱夾閉顱內多發動脈瘤，應選擇瘤體較大、形狀不規則動脈瘤所在側別開顱；這樣做的目的是防止術中出現不可預知的情況或困難，不能一期夾閉所有多發動脈瘤，但可以首先夾閉最可能破裂的動脈瘤，減少手術風險。當然對于多發動脈瘤除了考慮以上因素外，本研究還要考慮選擇的入路能否夾閉對側動脈瘤，是否有良好的視野角度可以顯露對側動脈瘤，是否能有效地顯露對側動脈瘤的載瘤動脈、瘤頸及瘤體。通過CTA的影像處理形成帶顱骨模型，并進行旋轉切割，可從不同角度觀察動脈瘤與載瘤動脈的關系，并驗證不同入路動脈瘤的可見度及其夾閉的可行性。
總之在手術方案制定過程中，應用CTA數字模型，可做到反復觀察驗證，做到術前充分評估。本例患者的手術考慮了以下因素選擇了經右側翼點入路：（1）右側大腦中動脈瘤相對表淺，左側大腦中動脈M1段動脈瘤相對較深，由右側進入手術相對路徑較短；（2）右側大腦中動脈瘤相對較大且不規則，破裂風險高；（3）經CTA數字模型，反復模擬及驗證手術入路，經右側翼點入路對5枚動脈瘤均有較好的視野，可以一期夾閉。對于開顱夾閉顱內多發動脈瘤，多數學者認為應選擇責任動脈瘤或破裂風險相對較高的動脈瘤首先給予夾閉，降低手術風險。
James等認為出血患者首先應夾閉責任動脈瘤，有4條判斷責任動脈瘤的標準：（1）出血較多處；（2）動脈瘤體積較大者；（3）瘤體不規則；（4）載瘤動脈痙攣。汪璟等認為術中應充分釋放腦脊液，使顱內容積減少，這樣有利于分離側裂，顯露對側動脈瘤。手術操作時術者還應保持極大的耐心，對側動脈瘤往往會在載瘤動脈的背側，術中根據具體情況選擇合適體位使動脈瘤顯露清楚。
本例患者術中先夾閉右側大腦中動脈瘤，再夾閉前交通動脈瘤，最后夾閉左側大腦中動脈瘤；是先易后難，由淺入深，逐個夾閉。夾閉前交通動脈瘤后，向左側適度轉動床位，調整顯微鏡及腦壓板，達到顯露對側大腦中動脈瘤的視野。切忌單純通過腦壓板牽拉來獲得較大視野顯露，并且腦壓板應固定穩妥，防止其晃動；因這樣會造成不必要的腦組織損傷。如需臨時阻斷動脈，阻斷時間應在10～15min以內，并間隔5min才能再次阻斷；以防止腦組織缺血壞死。
動脈瘤夾閉完成后，須嚴密止血，盡可能沖洗蛛網膜下腔出血；關閉硬腦膜時，應用罌粟堿注射液30mg稀釋在生理鹽水30mL中，手術區灌注保留。這些措施可以有效地降低血管痙攣的發生率。顱內多發動脈瘤的破裂風險明顯要高于單發動脈瘤。顱內多發動脈瘤只要確診，治療全部多發動脈瘤已經是神經外科的共識。血管介入栓塞治療多發動脈瘤也是很多學者推薦的方法；其主要優點是創傷小，術后患者恢復快，手術時間短，一期可以栓塞多發動脈瘤。
但對于本例患者有以下幾點不太適合：（1）較大動脈瘤位于右側大腦中動脈分叉處，此處動脈瘤外科夾閉明顯優于介入栓塞治療；（2）多發動脈瘤介入治療費用巨大，家屬無法承擔；（3）左側大腦中動脈及前交通動脈瘤均為寬頸動脈瘤，介入治療需使用支架輔助，多枚支架植入，術后患者需要長期抗凝治療，并增加血栓形成的可能。選擇一期開顱夾閉多發動脈瘤，可以減少患者多次手術帶來心理及生理的痛苦；并減少分次手術動脈瘤破裂出血的幾率，亦降低了患者的治療費用。