1.病例資料

病人，女，67歲。因頭痛1周伴嘔吐1次入院。入院時體格檢查：神志清楚，未發現神經系統陽性體征。頭部CT檢查示，右側額葉大腦鐮附近一稍高密度影周圍伴水腫，其后方可見一稍低密度影（圖1A）。頭部MRI增強掃描示，前顱窩類圓形高信號，后方稍小類圓形高信號（圖1B）。DSA見左側前交通動脈動脈瘤，動脈瘤呈不規則球狀，瘤體直徑14.5mm，瘤高12.0mm，瘤頸直徑約10.5mm（圖1C）。采用冠狀切口右額開顱行前顱底腦膜瘤切除+前交通動脈動脈瘤夾閉術，手術順利。術后病理：混合性腦膜瘤。術后頭顱CT復查術，顱腦術后改變，顱內積氣，雙側額葉缺血性改變，右側額部少許硬膜下血腫，動脈瘤夾高密度影（圖1D）。術后CTA檢查示，前交通動脈瘤被動脈瘤夾完全夾閉（圖1E）。病人術后恢復良好出院。

圖1  大腦鐮腦膜瘤合并前交通動脈動脈瘤一期手術治療前后影像學表現A.術前頭顱CT示右側額葉大腦鐮附近一稍高密度影周圍伴水腫，其后方可見一稍低密度影；B.術前頭顱MRI示前顱窩類圓形高信號，后方稍小類圓形高信號；C.術前DSA檢查示左側前交通動脈動脈瘤，動脈瘤呈不規則球狀；D.術后頭顱CT復查示顱內積氣，雙側額葉缺血性改變，右側額部少許硬膜下血腫，動脈瘤夾高密度影；E.術后CTA檢查示動脈瘤被動脈瘤夾完全夾閉

2.討論

腦膜瘤合并動脈瘤臨床罕見，文獻報道發病率為0.3%~0.7%。腦部腫瘤合腦動脈瘤的發病機制目前尚不清楚。腫瘤局部異常增高的血流會加大血管壁的跨壁壓力，最終引起血管壁的結構損傷進一步形成動脈瘤，這一假說不能解釋腫瘤對側的動脈瘤形成。顱內惡性腫瘤如膠質瘤、轉移瘤等可能會侵犯動脈血管壁，從而造成動脈壁的狹窄、堵塞以及局部擴張形成動脈瘤。激素、基因等對腦膜瘤和動脈瘤的共同發生發展中發揮著重要的作用。文獻報道的腦膜瘤合并動脈瘤的發病率較低，并不意味著患病率也低。

臨床上，并非所有的腦膜瘤病人都能夠將腦血管造影作為常規檢查，同時也受制于醫療單位的設備。而僅僅通過CT和MRI對于顱內微小動脈瘤的檢出仍存在很大的缺陷。本文病人顱內動脈瘤較大，CT和MRI得到很好的提示，最后再行腦血管造影明確動脈瘤的具體位置、大小以及形態，有助于手術入路和治療方式的選擇。對于腦膜瘤合并動脈瘤的治療，目前主要有保守治療、手術治療和介入治療。

對于不能耐受手術或者單一病變無明顯癥狀的可保守治療，定期隨訪。如果腦膜瘤與動脈瘤位置緊鄰則可通過一個入路切除腦膜瘤同時夾閉動脈瘤，例如本文病人即通過冠狀入路同時解決兩個病灶。而腦膜瘤與動脈瘤位置相距甚遠時，則可選擇不同的治療策略，不同入路的顯微手術治療也能達到很好的療效。對于夾閉困難或者利于栓塞的動脈瘤，也可以選擇栓塞動脈瘤并手術切除腦膜瘤。所以對于顱內腦膜瘤合并動脈瘤治療的選擇應根據兩者的位置關系、手術的難易度以及病人的自身條件等多方權衡。