我們常存在如下刻板印象：“糖尿病">1型糖尿病僅發生于兒童，成人糖尿病多為2型糖尿病”，這一陳舊觀念已被2016年美國糖尿病學會（ADA）糖尿病診斷與分型指南摒棄，指南提出，任何年齡段人群均可發生1型糖尿病。由于起病年齡、發病速度、起病表現等均不具特異性，大大增加了初診糖尿病患者分型診斷的難度，錯誤的治療方案不僅不能合理有效控制血糖，還會增加并發癥發病風險，甚至危及患者生命。
病例1 誤診病例——年輕人不一定是1型糖尿病
1例28歲男性患者，因“口干、多飲、多尿10年余”就診。10年前患者因口干、多飲、多尿、體重減輕，就診于當地醫院，查空腹血糖20mmol/L，診斷為“1型糖尿病”，給予胰島素“3+1”方案治療（具體用量不詳）。3年前，改為預混胰島素2針方案（早30u、晚30u）至今，患者自訴血糖控制不佳，為進一步診治就診于我院。患者父親有2型糖尿病。患者身高177cm，體重73kg，體質指數（BMI）23.3 kg/m2，余無特殊。葡萄糖-胰島素-C肽釋放試驗結果見表1；胰島素自身抗體（IAA，+），酪氨酸磷酸酶抗體（IA-2A，-），胰島細胞抗體（ICA，-），谷氨酸脫羧酶抗體（GADA，-）。診斷：2型糖尿病。治療方案：瑞格列奈每次1mg，每日3次，三餐前服用。
表1 葡萄糖-胰島素-C肽釋放試驗結果
患者起病年齡小，“三多一少”癥狀明顯，看似符合1型糖尿病臨床特點，但10年后再次評估胰島功能結果卻并不符合首次診斷。
雖然較正常人而言，該患者胰島素及C肽峰值較低，且存在高峰延遲，但基礎胰島素和C肽均在正常范圍內，不符合1型糖尿病胰島素絕對缺乏的分型特征和自然病程。同時其胰島自身抗體除IAA外均為陰性，并不存在自身免疫損傷的證據，故可排除1型糖尿病的可能，且改用口服藥后患者血糖得到了更好的控制。
如何避免類似診斷錯誤？顯然僅依賴起病年齡、體型、發病緩急、癥狀等臨床表型遠遠不夠，糖毒性解除后對患者胰島功能的再評估和隨訪十分重要。
病例2 漏診病例——老年人也可能是1型糖尿病
1例61歲女性患者，因“體檢發現血糖升高3月余”入院。3月余前，患者體檢發現空腹血糖13mmol/L，餐后2小時血糖14.3mmol/L，無明顯口干、多飲、多尿癥狀，體重無明顯減輕。當地醫院診斷為2型糖尿病，予“二甲雙胍0.5g tid”方案降糖。多次自我監測血糖均控制不佳，空腹血糖10～13mmol/L，餐后2小時血糖13～15mmol/L。
1周前患者門診查糖化血紅蛋白（HbA1c）9.2％。母親有2型糖尿病。患者身高162cm，體重71kg，BMI 27.05kg/m2，余無特殊。
輔助檢查：葡萄糖-胰島素-C肽釋放試驗，結果見表2；HbA1c 9.3％；糖尿病自身抗體：IAA（+），IA-2A（+），ICA（+-），GADA（+）；腹部超聲示：肝臟脂肪浸潤。診斷：1型糖尿病，脂肪肝，給予胰島素“3+1”方案。
表2 葡萄糖-胰島素-C肽釋放試驗結果
本例患者發病晚，無典型“三多一少”癥狀，體型肥胖，并存脂肪肝等疾病，貌似符合2型糖尿病發病特點。但啟用二甲雙胍治療方案后未達預期降糖效果。經進一步評估發現，該患者胰島素和C肽的基礎值及峰值均較低，不符合初發2型糖尿病患者胰島素抵抗的分型特征。IAA、IA-2A、GADA均陽性，提示患者存在胰島自身免疫損傷，應修正診斷為1型糖尿病。對該患者而言，模擬生理節律的胰島素“3+1”方案能更好地控制血糖，保護殘存的胰島功能。
該病例進一步提示了胰島功能和胰島自身抗體檢測的重要性。如僅依據臨床表現，易誤診成“2型糖尿病”。而錯誤的治療方式會加重胰島負擔，加速胰島功能衰竭，甚至可能合并酮癥酸中毒而危及生命。1型糖尿病并不一定是青年人的“ZL”，患者也不一定會出現酮癥酸中毒。初診糖尿病患者規范治療3個月后，如糖化檢測不達標，除考慮升級降糖方案外，無論任何年齡均需考慮是否為“1型糖尿病”，并進一步行功能檢測、病因檢測以輔助診斷。
病例3 疑難分型病例——疑難患者要注意隨訪
2015年首次評估
1例38歲女性患者，因“口干、多飲、多食、多尿2月余，嘔吐1天”就診。
患者2月余前無明顯誘因出現口干多飲、多食易饑、小便頻多等不適，2月內體重下降10kg，未重視。一天前因出現上腹不適伴嘔吐、乏力，患者就診于當地醫院急診，查隨機血糖高。患者否認特殊病史及家族史。
查體：患者身高162cm，體重65kg，BMI24.7kg/m2，余無特殊。
輔助檢查：隨機血糖 38mmol/L，尿常規示酮體3+，血氣分析：PH7.45，胰島自身抗體IAA（-），ICA（-），GADA（-）。
初步診斷：糖尿病，糖尿病酮癥。初步方案：胰島素“3+1”方案。
2016年隨訪
近半年來，患者感到血糖控制不佳，空腹血糖10mmol/L左右，每日血糖波動較大。3月前改為胰島素泵控制血糖，為進一步調整治療方案就診于我院。輔助檢查：HbA1c 8.4％，胰島素-C肽釋放試驗（100g饅頭）結果見表3。糖尿病自身抗體：IAA（-），IA-2A（+），ICA（-），GADA（-）。診斷：1型糖尿病；方案：胰島素泵降糖。
表3 胰島素-C肽釋放試驗（100g饅頭）
患者為中年女性，以糖尿病酮癥急性起病，且存在“三多一少”癥狀，不能排除1型糖尿病的可能。但在第1次胰島自身抗體檢測時并未發現自身免疫反應的證據，且考慮到其發病年齡較晚、體型偏胖，初診時糖尿病分型未能明確，當時予以胰島素“3+1”方案強化降糖。治療過程中患者血糖波動大，未能控制在理想水平。
因此，1年后對其胰島功能和胰島自身抗體再次進行檢測發現其胰島素及C肽釋放曲線低平，低于檢測低值，且胰島自身抗體IA-2A為陽性，符合1型糖尿病的自然病程特點，可明確診斷為1型糖尿病。
小結
目前臨床醫生主要依據臨床表型區分1型與2型糖尿病，錯誤分型普遍存在，約占7％～15％。通過上述病例不難發現：初診時糖尿病患者的臨床表型和胰島功能狀態存在較大差異；由于檢測水平和方法不同，胰島自身抗體檢測的準確性亦有較大差異，這使部分糖尿病患者初診時無法明確分型診斷。放射免疫沉淀法（RIP）是目前國際上公認的敏感性及特異性均較高的胰島自身抗體檢測方法，有利于糖尿病的分型診斷。