例1患兒，男，4歲5月，16.5kg，因咳嗽1周余，發熱4d，呼吸困難2 d入院。患兒無明顯誘因下出現咳嗽、發熱，體溫38.4℃左右，胸部X線片示左肺下葉大葉性肺炎，CPR增高為41 mg/L，予以抗炎治療兩天后患兒咳嗽加重，出現高熱，達39℃以上，并出現氣急，呼吸費力等呼吸困難表現，予以吸氧，抗感染，平喘、霧化等支持治療，患兒呼吸困難無好轉，仍有高熱，體溫最高達40℃。
查體：口唇發紺明顯，咽部充血。吸凹（+），右上肺叩診音稍濁，雙側呼吸音粗，右上肺呼吸音較弱，雙側可聞及細濕羅音，左側明顯。胸部X線片示右上肺實變不張，左肺滲出，左側少許縱隔積氣，雙側頸根部皮下積氣。胸部增強CT提示：肺炎，右上肺及左下肺部分實變不張，右側少許胸腔積液，縱隔積氣，附見氣腹，腹腔積液。
例2患兒，男，2歲，14 kg，因咳嗽，氣喘、發熱3 d，加重2 d入院。患兒無明顯誘因下出現咳嗽、喘憋，伴有發熱，最高體溫40℃。給予抗感染，解痙等對癥支持治療，患兒病情無好轉，咳嗽較前加劇。
入院查體：口唇略發紺，咽部充血，吸凹（+），右肺叩診音稍濁，雙肺呼吸音粗，右肺呼吸音較弱，雙肺未聞及羅音。胸片提示：右肺不張，提示右側氣胸，縱隔疝形成，左肺代償性氣腫。
病例3患兒，男，3歲2月，15.5 kg。因咳嗽，發熱4d，呼吸困難1 d入院。患兒無明顯誘因下出現咳嗽，發熱，體溫最高達40℃，給予抗感染等對癥支持治療，患兒咳嗽未好轉，并出現呼吸困難。
入院查體：口唇發紺，咽部充血，吸凹（+），雙側呼吸音粗，右上肺呼吸音較弱。胸部X線片提示：右上肺實變不張，左肺滲出。麻醉前未用藥。入室后常規監測ECG、BP及SpO2，開放靜脈通路，輸注5%葡萄糖生理鹽水。面罩吸入純氧5L/min，SpO2改善不明顯。吸入8%七氟醚行麻醉誘導，氧流量6 L/min，保留自主呼吸，1 min后調整吸入七氟醚濃度為4%，氧流量4 L/min，手控輔助通氣，SpO2均維持在80%～88%。3 min后停止吸入七氟醚，靜脈持續輸注丙泊酚10mg·kg-1·h-1，置入Storz纖維支氣管鏡，采用側孔通氣。
L號側孔通氣管適用于3.0號纖維支氣管鏡；R號適用于3.5號以上纖維支氣管鏡，一端連接纖維支氣管鏡側孔，一端連接麻醉機螺紋管回路。間斷手控輔助通氣，氧流量10L/min。手術歷時10～15 min，取出條索狀異物，異物柔軟，放人生理鹽水中后全部散開，與支氣管樹形狀完全一致。取出異物后停止輸注丙泊酚。病例2和病例3患兒術中SpO2維持80%～85%，病例1患兒術中SpO2逐步降低，手術5 min時降至56%，暫停手術，退出Storz纖維支氣管鏡至主氣管，封閉活檢孔，手控通氣，SpO2上升至80%后再次手術。術中3例患兒HR和BP均維持在正常范圍內，術后患兒吸入空氣狀態下SpO2均上升至90%以上，經鼻置入4.0或4.5號不帶套囊氣管導管，送ICU繼續治療。
討論
塑性支氣管炎是指支氣管內產生呈支氣管樹狀的內生性異物局部或廣泛堵塞支氣管，導致肺部分或全部通氣功能障礙的一種疾病。塑性支氣管炎病理機制復雜，臨床死亡率高，國外報道病死率約50%。支氣管鏡檢異物探取術是塑性支氣管炎有效的治療手段。與一般氣道異物取出術相比，由于該病在支氣管內產生大量呈支氣管樹狀的內生性異物局部或廣泛堵塞支氣管，塑性支氣管炎患兒的缺氧耐受性更差，麻醉風險更高。
3例患兒術前Sp02都在90%以下，術前充分的給氧、術中維持氧飽和度和盡可能提供良好的手術空間是手術成功的關鍵。3例患兒術前均給予充分的面罩吸氧，但SpO2改善不明顯。采用七氟醚吸入誘導，七氟醚濃度為4%，氧流量4 L/min，誘導濃度既要保留患兒的自主呼吸，又要提供一定的麻醉深度，以避免放置喉鏡時血流動力學的大幅波動。
術中采用靜脈輸注丙泊酚維持麻醉，根據自主呼吸調整劑量，必要時手控輔助通氣，術中維持SpO2不低于80%。該麻醉方法的優點在于：（1）保留自主呼吸，一方面避免麻醉誘導過程中出現急性氣道梗阻，另一方避免氣管內插管，提供了良好的手術視野和空間；（2）手控輔助通氣避免呼吸機控制通氣時胸腔內正壓對氧合和血流動力學的影響；（3）術中采用經Storz纖維支氣管鏡側孔通氣，既滿足了手術需求，又能維持必要的氧合；（4）減少氣胸以及縱隔氣腫的發生概率，減輕肺損傷。
當術中出現氧飽和度較大幅度的下降時，及時將纖維支氣管鏡退至主氣管，封閉活檢孔，加大氧流量進行手控通氣，是改善氧合較為有效的方法。塑性支氣管炎麻醉風險極高，采用七氟醚誘導，丙泊酚維持麻醉，保留自主呼吸，必要時手控輔助通氣可取得較好的麻醉效果。