臨床中一些頜骨解剖結構異常及原發的非牙源性疾病易出現在根尖周圍，在X線片中表現出骨質破壞的低密度透射影像，極易與根尖周病混淆[1]，這些疾病不但不能依靠牙髓治療而愈合，如不加以鑒別，還易造成誤診，給患者帶來不必要的傷害。中國醫科大學口腔醫學院牙體牙髓科收治3例患者，其X線片上均表現出與根尖周病相似的影像，借此探討關于根尖周病的鑒別診斷。
一、病例摘要
1．病例1：
（1）一般情況：
患者男性，35歲。左上尖牙鈍痛2個月， 1天前于外院行牙髓治療發現根尖區有一"大囊腫" ，遂就診于中國醫科大學口腔醫學院牙體牙髓科。
（2）口腔檢查：
一般檢查可見牙冠顏色較暗，遠中腭側齲壞且髓腔已開放，根管內探痛（＋），叩痛（±），根尖區捫痛（-），無松動，頰腭側牙齦無膨隆，未探及牙周袋。全口牙面大量煙斑及色素沉著，下前牙牙石（+～＋+＋）（圖1A、圖1B）。牙髓活力電測試：（39）， (15）。根尖X線片示遠中齲壞達髓腔，根尖可見倒錐形低密度透射區（1.5 cm×1.5 cm），邊界清晰（圖1 C）。曲面體層X線片示根尖透射影位于根尖遠中，與遠中上頜竇有一骨壁相隔（圖1D）。錐形束CT示根尖牙周膜連續，根尖區與上頜竇底之間僅有薄層骨壁相隔（圖1E）。
圖1病例1術前照片 A：術前唇側照片；B：術前舌側可見遠中舌側齲壞，髓腔開放；C：X線片示根尖區呈倒錐形低密度透射影（箭頭）；D：曲面體層X線片示根尖區低密度透射影與遠中上頜竇有一薄層骨壁相隔；E：錐形束CT可見根尖與上頜竇底緊密相連
（3）診斷：
慢性牙髓炎、上頜竇解剖變異。
（4）治療：
常規行一次性根管治療，復合樹脂充填，治療后患者臨床癥狀消除。
2．病例2：
（1）一般情況：
患者女性，16歲，于正畸科拍攝曲面體層X線片時意外發現右下中切牙根尖區呈現低密度透射影像，無自覺癥狀。
（2）口腔檢查：
一般檢查未見明顯牙體病損，叩痛（-），捫痛（-），無松動，下前牙舌側可見軟垢，舌側齦緣略紅腫，未探及牙周袋（圖2A、圖2B）。牙髓活力電測試：(15），（17）。曲面體層及根尖X線片顯示：未見牙體病損，根尖下方可見圓形低密度透射區（1 cm×1 cm），邊界清晰，中央可見斑塊狀高密度影像（圖2C、圖2D）。錐形束CT示根尖位于病灶邊緣，病灶累及松質骨及唇側骨壁，唇側骨壁輕微膨隆，病灶中央有斑塊狀高密度影像（圖2E）。
圖2病例2術前、術中及術后照片A：術前下前牙口內照片（唇側觀）；B：術前下前牙口內照片（舌側觀）；C：術前曲面體層X線片顯示根尖低密度透射影（箭頭）；D：術前X線片顯示根尖透射區中心有高密度阻射影像（箭頭）；E：錐形束CT示根尖位于病灶邊緣，唇側骨壁膨隆，中心有斑塊狀高密度影像；F：術中病理切片示富于細胞的纖維結構組織，其中包括層板骨和牙骨質樣物質（HE染色 低倍放大）；G：術后3個月根尖X線片示根尖區骨密度升高（箭頭）；H：術后6個月根尖X線片示根尖區骨質恢復正常（箭頭）
（3）診斷：
頜骨良性腫物。
（4）治療：
經口腔頜面外科會診，初步診斷為骨結構不良，建議暫不治療，定期復查。因患者家屬強烈要求明確診斷，遂行手術，術中病理結果為牙骨質-骨結構不良（圖2F）。
（5）術后復查：
術后3個月X線片示根尖下方骨質密度升高（圖2G），牙髓活力正常。術后6個月X線片示根尖區骨質基本恢復正常（圖2H），牙髓活力正常。
3．病例3：
（1）一般情況：
患者男性，33歲，右上前牙跳痛伴鼻底腫痛2年。10年前右上前牙因外傷行修復治療，后無不適，2年前出現無明顯誘因跳痛伴鼻底處腫痛，可自行緩解。
（2）口腔檢查：
一般檢查示切1/3可見充填物，叩痛（+），齦唇移行處捫痛（＋），輕度腫脹。根尖X線片示切1/3充填物達牙本質中層，根尖近中側牙周膜影像中斷，可見圓形低密度透射影（1 cm×1 cm）（圖3 A）。牙髓活力電測試：（24），（42）。錐形束CT示鼻底下方直徑2 cm低密度透射區，邊界清晰，累及近中根尖區（圖3B、圖3C）。
圖3病例3術前及術后根尖X線片及錐形束CT片 A：術前根尖X線片示根尖近中側圓形低密度透射影像（箭頭）；B、C：術前錐形束CT軸位及冠狀位，示切牙管處有一球形低密度透射區，致根尖部唇側骨壁吸收（箭頭）；D：根管治療后X線片（箭頭）；E：術后3年根尖X線片示根尖病灶面積縮小，骨密度升高（箭頭）
（3）診斷：
慢性牙髓炎；頜骨囊腫。
（4）治療：
常規根管治療（圖3D）。1周后手術切除根尖腫物，術中病理結果為鼻腭管囊腫。
（5）術后復查：
術后3年復查，患者無自覺癥狀，根尖X線片顯示根尖病灶區范圍縮小，骨密度逐漸升高（圖3E）。
二、討論
以上3個病例均在X線片上呈現出根尖周低密度透射區，需與根尖周病鑒別。根尖周疾病的診斷要點：①患牙牙髓通常無活力；②患牙有根尖區骨質破壞的影像學表現；③有齲壞、隱裂、創傷等牙體致病因素。
根尖周病變多來源于牙髓感染，患牙牙髓通常無活力，而非牙髓源性的根尖區異常表現，不累及或較晚才影響牙髓組織。所以，診斷前的牙髓活力判斷具有一定臨床意義，勿因根尖區低密度影像即判定牙髓無活力。病例1與病例2雖然根尖區都有低密度影像，但患牙牙髓仍有活力，提示兩個病例都不是根尖周病。病例3患者有主訴癥狀、患牙有外傷史及根尖區骨質破壞影像，很易產生根尖周病變的印象診斷，但患牙牙髓仍未完全壞死，提示并非根尖周病變，倘若患牙受根尖病灶影響牙髓完全壞死，則該病例極易誤診，所以病例3也提示對一些反復行根管治療后根尖病灶仍未見好轉甚至加重的病例，應考慮是否存在根尖原發病變累及患牙牙髓的可能。總之，牙髓活力測試仍是鑒別根尖周病變與其他頜骨非牙源性疾病的主要手段。
X線片由于投照角度和組織成像后的影像重疊，常給醫師帶來干擾，如病例1易將延伸至尖牙區的上頜竇誤認為根尖病變。有時X線片無法精確判斷病變范圍及病變與周圍組織的關系，如病例2及病例3，此時拍攝錐形束CT可為明確診斷提供必要支持。
臨床中許多疾病在影像學表現上易與根尖周病變混淆，應全面掌握根尖周病的診斷依據，尋找致病因素、判斷牙髓活力、多角度分析影像學表現，避免誤診。