患者男，53歲，因突發失語伴雙下肢麻木、乏力，于2016年1月20日收入首都醫科大學宣武醫院神經外科。入院前1個月無明顯誘因突發失語10min，伴雙下肢麻木，不能行走，20余分鐘后癥狀逐漸緩解，無惡心、嘔吐，無抽搐。在當地醫院行頭部CT血管成像（CTA），顯示左側大腦中動脈（MCA）狹窄，給予口服阿司匹林100mg/d、阿托伐他汀20mg/d。為進一步治療收入首都醫科大學宣武醫院，DSA顯示為左側MCA狹窄，右側MCA分叉部動脈瘤。
體格檢查：意識清楚，雙側額紋對稱，伸舌居中，口角無歪斜，頸軟，雙側瞳孔等大、等圓，直徑3.0mm，對光反射靈敏，心肺未見明顯異常，腹平軟，無壓痛及反跳痛，四肢肌力及肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出，顱神經檢查正常。既往史：否認糖尿病、高血壓、心臟病史。頭部MRI平掃未見明顯異常（圖1），高分辨MRI顯示左側MCA分支狹窄，動脈粥樣硬化斑塊形成（圖2），右側MCA分叉部囊狀動脈瘤（圖3）。DSA提示：右側MCA分叉部囊狀動脈瘤（圖4，5），大小約4mm×5mm，動脈瘤頂部伴有小子囊，左側MCA額干分支狹窄，狹窄率約75%（圖6，7）。擬先行手術夾閉右側MCA瘤，間隔一段時間后再處理左側MCA狹窄。
圖1術前頭部MRI軸面，未見右側大腦半球缺血病灶；圖2，3術前高分辨MRI，左側大腦中動脈可見高信號斑塊，提示動脈狹窄（箭頭所示）。右側大腦動脈分叉部動脈瘤（箭頭所示），瘤壁無強化信號，遠端無高信號斑塊，提示血管閉塞；圖4，5右側頸內動脈造影二、三維正位像，示右側大腦中動脈分叉部囊狀動脈瘤，大小約4mm×5mm，動脈瘤頂部伴有小子囊（箭頭所示）；圖6，7左側頸內動脈造影二、三維正位像，示左側大腦中動脈額干分支狹窄；
完善術前準備后，行右側MCA分叉部動脈瘤夾閉術。氣管插管全身麻醉后，患者取仰臥位，頭左偏30°，后仰10°。標記右側額顳切口，常規消毒鋪巾，切開頭皮至耳前2 cm，顴弓上方3 cm，于發跡內側做長約15 cm弧形切口，采用骨膜下方法分離顳肌直至顱骨，銑刀成形骨瓣并游離，大小約5 cm×6 cm，切除蝶骨嵴至眶上裂外側緣硬腦膜反折處，磨平眶頂和前外側顱底突出的骨嵴，弧形剪開硬腦膜，順行+逆行小心分開側裂，逐步暴露MCAM2段、M1段和頸內動脈分叉，探查MCA分叉部，但未見動脈瘤結構。
對比影像資料發現，DSA中右側MCA為雙干，術中探查為三干（圖8），中間一干近端為紫紅色，遠端血管呈乳白色，遠端無搏動，超聲探查無血流，考慮動脈瘤實為分支動脈閉塞后的殘端，未行夾閉，予以殘端棉絲包裹后，結束手術。術后患者一般情況良好，術后第5天出院，改良Rankin量表（mRS）評分0分。術后55d再次入院行左側MCA狹窄支架置入術，復查DSA，顯示右側MCA分叉處殘端（圖9），術后3d出院，mRS評分0分。
圖8術中所見大腦中動脈及分支解剖，可見大腦中動脈為三干型（圖中1、2、3所示），中干遠端閉塞（圖中乳白色段），術中超聲證實無血流，近端為閉塞后殘端；圖9開顱術后55d復査右頸動脈造影正位像，示右側大腦中動脈分叉處殘端顯影，較前無明顯變化
討論
伴顱內動脈瘤的血管狹窄并不罕見，文獻報道發生率為3%～9%。MCA是顱內動脈瘤發生的常見部位之一，MCA瘤發病率占顱內動脈瘤的20%～25%。依據解剖部位不同，分為近端（M1段）、分叉部（M2段）及遠端（M3段）動脈瘤，發病率分別為15.0%、80.0%和5.0%。Rhoton研究發現，MCA的分支中，78%為雙干，12%為三干，10%為多干。顱內動脈的一些變化可被誤認為“動脈瘤樣”結構，如動脈形成的環狀結構、動脈起始部的漏斗樣擴張以及動脈閉塞形成的殘端等。MCA三干中1支閉塞后影像表現與雙干型分叉部動脈瘤影像類似，臨床中較為罕見。
目前，國內MCA分支閉塞表現為動脈瘤的病例報道較少，均為雙干型分支的一分支閉塞疑診為動脈瘤，術中證實為動脈閉塞殘端，與本例報道患者情況不盡相同。Park等報道2例三干型MCA分叉部一分支閉塞，而在DSA上表現為雙干型MCA分叉部動脈瘤，經術中證實為動脈閉塞后的殘端。該類動脈瘤內血流動力學復雜，瘤壁壓力不均勻，容易導致動脈瘤破裂，是外科干預治療的指征。
MCA分叉部寬頸動脈瘤介入栓塞難度大，栓塞術后較開顱手術夾閉治療復發率高。在進行動脈瘤夾閉時，應充分暴露動脈瘤及載瘤動脈遠近端，避免誤夾正常血管，對疑似的動脈閉塞，可使用術中超聲、熒光造影技術，以了解血管是否通暢。動脈閉塞后的殘端為正常血管結構，臨床發現后多不予處理。MCA及其分支是顱內動脈瘤及腦血管阻塞的好發部位。MCA瘤在M2段最常見。當出現動脈瘤破裂出血時，通過出血主要區域與DSA顯示動脈瘤的部位相互印證，以明確診斷。隨著CTA、MR血管成像、DSA等腦血管成像技術的普遍應用，未破裂動脈的檢出率越來越高，其中顱內動脈瘤合并腦血管狹窄的病變并不少見。而對MCA分叉部因分支閉塞疑似動脈瘤，常容易出現誤診。
回顧性分析國內外的相關報道，以下特征為鑒別診斷提供參考，（1）形態：MCA分叉部動脈瘤多為寬頸動脈瘤，可能與MCA為頸內動脈的延續，血管內壓力高有關。血管閉塞影像特點為近期或不完全血管閉塞時，在血管成像中，有時可見“鼠尾征”;當遠期閉塞時，因閉塞段鈣化形成，多為盲管結構。若側支循環代償良好，可發現血液反流至閉塞遠端，形成一個斷端，與近端閉塞存在連續性。（2）解剖對比：根據雙側MCA對稱性，存在一側MCA分叉部動脈瘤，而雙側MCA主干數不對等，則應高度懷疑動脈瘤為分支閉塞后殘端。（3）閉塞表現：一側分支閉塞后可出現相應供血區的缺血。因此，應盡可能詳細了解患者病史，特別需要關注的是有無腦缺血事件，是否留有后遺癥等;另外CT、MRI檢查可提供腦缺血的證據。
本患者的動脈瘤形態與閉塞表現并不完全符合上述特征。DSA結果提示MCA分叉部寬頸“囊狀動脈瘤”，瘤頂伴有小子囊。可能病變血管閉塞后形成了良好的側支血管代償，MRI中未見右側MCA供血區的缺血灶，既往病史亦無右側大腦半球缺血癥狀。唯一提示是雙側MCA主干分支的不對稱。因此，在診斷MCA分叉部未破裂動脈瘤時，若疑似動脈分支閉塞，雙側MCA主干分支是否對稱為重要參考指標，同時也要注意動脈瘤的形態、血管閉塞的臨床癥狀及影像表現。顱內未破裂動脈瘤的總體破裂風險非常低，破裂發生率為0.8%～2.0%，但一旦發生破裂后，致殘率及病死率又較高，若積極干預，則需要面臨治療的潛在風險。對未破裂顱內動脈瘤患者采取保守還是積極干預，需要結合諸多相關因素考慮，包括動脈瘤大小、部位、形態學特征、既往蛛網膜下腔出血史及家族史、伴發疾病、預期壽命、臨床癥狀（神經功能缺損、占位效應和血栓栓塞事件）、破裂及治療風險等。對接受保守治療的動脈瘤需進行連續影像學隨訪，但影像學隨訪的最佳間隔時間和成像模式尚需進一步研究。