牙齒磨耗是中老年人最常見的疾病之一，會導致臨床冠變短，垂直距離降低，面下1/3變短，顳下頜關節疾病，咬合關系不穩定，咀嚼效率下降等諸多問題，給修復工作帶來很大困難。該文主要探究固定-活動聯合咬合重建修復牙齒重度磨耗及牙列缺損患者的效果，選取1例2016年3月于漢中市口腔醫院就診的上頜牙齒重度磨耗合并牙列缺損的患者，采用固定-活動聯合修復進行咬合重建，取得較好的效果，患者非常滿意，現報道如下。
1.資料與方法
1.1一般資料
患者，女性，52歲。3年前感覺咀嚼無力，進食障礙，自述雙側顳下頜關節區有彈響，曾于外院就診，行上頜金屬“牙合墊”修復，戴用3月后感覺無改善而放棄。既往體健，否認家族性遺傳病史，胃鏡檢查無胃液返流情況，既往口腔治療史及烤瓷冠修復史。
口腔專科檢查：患者頜面部基本對稱，開口度4.2 cm，開口型正常（↓），雙側咬肌區肌力基本對稱，顳下頜關節區在開閉口過程均有彈響。上頜前牙舌側及前磨牙牙合面重度磨耗，（牙齒磨耗Ⅲ級），暴露淡黃色牙本質，冷熱刺激敏感，探敏感，上頜雙側磨牙均缺失，右側下頜磨牙固定橋修復體，曲面斷層顯示：雙側髁突形態基本對稱，雙側下頜升支密度基本對稱。
根據檢查初步診斷：①上頜牙列重度磨耗（Ⅲ級）；②顳下頜關節紊亂病；③上頜牙列缺損（16，17，26，27缺失）。治療方案為:①上前牙及上頜前磨牙有牙髓癥狀者行根管治療以及全口牙周治療，②利用全冠修復恢復前牙舌側形態和前磨牙牙合面高度，進行咬合重建，③上頜磨牙行附著體活動義齒修復(患者拒絕種植修復)。經與患者溝通并知情同意后實施以上固定-活動聯合修復治療方案。
1.2方法
經過牙體牙髓科和牙周科完善治療后，于修復科就診，患者取正坐位，通過前牙放置夾板，后牙放置棉卷的方法隔開咬合接觸約20min，以“去程序化”，讓患者在剛剛能察覺上下牙列間發生牙合接觸時停止閉合，獲得在正中位的輕咬，在取得輕咬的牙合接觸記錄后再做重咬動作，獲得正中位的重咬記錄，再從正中位出發做各個方面（前伸和左右側方）的接觸滑動，并用流動性好的硅橡膠材料和阿曼基爾巴赫面弓系統記錄、轉移到阿曼全可調頜架上分析這些正中和非正中運動中提供牙合導的接觸部位，獲取在其當前習慣適應的前導條件下的各項髁道參數。
通過息止頜位時垂直距離減去2mm息止頜間隙的方法，配合發“ch”“s”音時前牙近于接觸，下頜高度近似于垂直距離的方法和患者舒適感等手段確認牙合垂直距離后及抬高咬合約2mm，利用硅橡膠記錄患者新的垂直距離，在阿曼吉爾巴赫全可調頜架上制作全牙列接觸的解剖型牙合墊，將咬合關系建立在患者的正中關系位，要求牙合接觸點的窩溝形態比較寬大，首次治療過程結束，電話預約復診，復診時發現右上中切牙冠折，試戴過渡型解剖牙合墊，以建立新的垂直高度及咬合關系，過渡型解剖牙合墊具有一定的牙合面解剖形態，并參考患者的息止牙合間隙和面部外形，能很好的提高患者的咀嚼效率和控制咬合升高的距離，此時需要患者每周復診1次，以確定患者有無顳下頜關節病相關癥狀，并進行適當的調整，直至患者無不良體征后行固定修復，全天戴用過渡型解剖牙合墊3個月后，患者無明顯不適。
患者復診時自述可佩戴牙合墊正常進食，自覺咀嚼效率提高，再次用阿曼面弓轉移牙合墊在口內時的垂直距離和水平頜位關系，并在全可調頜架上切削制作上頜樹脂的“固定式牙合墊”，試戴，使用3M樹脂粘結。2個月后，患者感覺無明顯不適，能正常咀嚼進食。此時按照分段預備的原則首先進行上頜前牙的牙體預備，并用硅橡膠記錄咬合關系，阿曼吉爾巴赫面弓系統轉移頜位關系，按照之前牙合墊時的各項參數上頜架在上下前牙之間建立“前導”，完成上頜前牙的e-max鑄瓷全冠修復，在頜架上調牙合后在口內進一步選磨調牙合至牙合接觸關系滿意后拋光，3M樹脂粘接劑粘結。戴用前牙全瓷冠2周后，患者感覺美觀、舒適，無明顯不適及顳下頜關節相關癥狀，遂約復診，行上頜雙側前磨牙的烤瓷冠和雙側磨牙的附著體義齒。全程使用阿曼面弓頜架系統保持原有頜位關系的穩定和一致性，以達到預定的正中及非正中牙合接觸關系。
2.結果
分別在1月后、3月后、6月后復診，患者面型無異常，頜面部雙側肌力基本對稱，顳下頜關節區彈響消失，無復發，口內檢查咬合關系良好，在正中位的牙合接觸，在非正中位發生接觸的部位，脫離牙合接觸的部位以及側方咬合均無牙合干擾，在緊咬時，下頜位置與輕咬相比不出現滑動，牙齒和顳下頜關節無明顯不適感覺，分別測試3次復診咀嚼效率，3次均值0.84，較術前（0.51±0.33）有明顯提升，患者自述治療后改善了生活質量，提高了生活品質，然而對于長期使用是否會出現顳下頜關節相關癥狀，還需進一步隨訪觀察。
3.討論
咬合重建是指所有可以改變存在不正常咬合接觸關系，以恢復患者正常咬合功能性的治療方法，其治療手段包括正畸、修復、調牙合等，牙列重度磨耗是咬合重建的適應癥。其具體來講包括適當的恢復垂直距離、建立合理的覆牙合覆蓋、合理的頜曲線、牙尖嵌合關系等，從而使牙列的咬合關系與顳下頜關節及有關肌肉趨于協調，消除因牙齒的咬合異常而導致的口頜系統紊亂，滿足患者對牙齒功能形態美觀諸方面的需求，恢復正常的生理功能。牙齒磨耗可通過牙齒的持續萌出和牙槽骨的生長來補償，維持一定的垂直距離不變。
但是這一過程中，合并其他因素如夜磨牙、胃酸反流、口腔不良習慣等，則使牙齒磨耗嚴重，牙釉質層磨損消失，牙本質層暴露，出現牙齒敏感、冷熱刺激不適、咀嚼無力及顳下頜關節紊亂等癥狀。因此異常的磨耗造成的垂直距離降低是顳下頜關節紊亂病的重要病因，牙齒過度磨耗導致垂直距離降低、牙合關系改變，顳下頜關節內壓增高，引起顳下頜關節器質性變化，進一步導致顳下頜關節紊亂病發生。
通過咬合重建，合理的分布牙合力，使單位牙合力減少，處于牙周、顳下頜關節、肌肉的耐受閾之內，避免產生創傷作用，使牙合力的合理傳輸分配在正中關系牙合和非正中牙合位關系上，均勻的分散到牙周支持組織和顳下頜的組織結構中，并減少息止頜位時雙側咀嚼肌的緊張度，同時誘導髁突恢復到關節腔內的正常位置上，使關節間隙增大以減輕顳下頜關節對于關節盤的撞擊，從而使關節內壓力減輕且可恢復雙側咀嚼肌和顳下頜關節的協調性。牙列重度磨耗造成咀嚼無力、食物嵌塞及嚴重影響美觀，患者通常強烈要求修復磨損牙列，所以對于全身狀況可以耐受較長療程及長時間備牙的患者，在完善前期系統性基礎治療的情況下，可行單頜或者雙頜固定-活動聯合修復進行咬合重建，并且可針對患者的年齡、性別、全身情況、經濟情況、主觀要求進行個性化設計。
本病例通過前牙的全瓷冠修復最大限度的恢復其美觀，再利用附著體來修復雙側磨牙的缺損，恢復了后牙的功能又保證了美觀，消除了疼痛，術后復診3次測試咀嚼效率，均值0.84，較術前（0.51±0.33）明顯提高，且恢復了患者面下1/3高度，患者主觀舒適度提高，效果令人滿意。根據包丹等人的研究，固定或活動修復進行咬合重建后，治療效果優良率高達96.7%，可促使患者正常咀嚼功能最大化恢復，且美觀也得以改善。
隨著種植義齒修復技術的大力發展，其適應癥逐漸擴大，手術成功率逐漸提高，在臨床上對于牙列缺損及牙列缺失合并牙齒重度磨耗的患者，進行以修復為導向的種植聯合固定-活動修復是當前的熱點和難點，對于大部分牙列缺損合并義齒重度磨耗的患者，可以通過種植義齒聯合常規固定-活動修復完成咬合重建，通過患者在修復前進行全身狀況、余留牙、顳下頜關節、咬合關系等方面完成全面評估，以決定是否可以通過種植義齒聯合常規固定活動方式完成咬合重建，且在治療期間應密切關注患者反應，及時調整使患者可以適應新的咬合關系，并密切關注預防顳下頜關節相關癥狀的出現，最后在患者可接受的最佳咬合關系上完成重建。
種植義齒修復相比于活動義齒或者精密附著體修復體，在牙齒外形的美觀程度、咀嚼功能的恢復程度、舒適度方面均有很大的提高，且種植修復后不良反應率低，相對于活動修復，不影響患者面部美觀及發音。綜上所述，建議對于符合種植聯合固定-活動修復適應癥的患者，通過系統化的臨床檢查、診斷及修復設計流程，可行上述方法完成咬合重建。在治療過程中，要求醫生嚴格執行臨床治療路徑，并且在實施種植及固定-活動修復治療的過程中，要結合患者的主觀評價、醫生的個人經驗，減少醫生主觀因素對治療的操作和影響，才能保證咬合重建獲得預想的功能和效果。